Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к
..pdf
211
Приложение 42
АЛГОРИТМ «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ»
|
Кашель |
|
|
Сухой |
|
есть |
|
нет |
Осиплость голоса |
|
Смотри дальее |
Лающий кашель |
|
отхождение |
|
|
гнойной мокроты |
|
«Саднение» за грудиной |
|
Острый ларингит |
есть |
нет |
|
трахеит |
Боль в грудной |
|
|
клетке, связанная с |
|
|
дыханием |
Осмотр |
есть |
нет |
оториноларинголога |
|
|
Ларингоскопия |
|
|
|
Шум |
|
|
трения |
|
|
плевры |
|
|
Есть |
Нет |
Инфильтрация легочной |
Сухой |
Рентгенологически |
ткани (аускультация, |
бронхит |
– жидкость в |
рентгенисследование) |
|
плевральной |
|
|
полости |
|
|
Плевральная пункция |
|
Экссудативный плеврит |
|
Крупозная пневмония |
Туберкулез |
|
|
Опухоль легких |
|
|
ХХМК |
|
|
Коллагенозы |
|
212
Отхождение гнойной мокроты
да |
Нет |
Смотри далее отхождение слизисто-гнойной мокроты
Зловонная мокрота полным ртом
есть |
нет |
Мокрота утром |
Хр.гнойный бронхит
Рентгенисследование
|
Бронхоэктатич.б-нь |
1.ФВД |
|
|
2. Рентген легких |
Наличие в легких |
Бронхография для |
3. Мокроту на |
полостей |
подтверждения диагноза |
бактериологическое |
|
|
исследование и |
|
|
определение |
|
|
чувствит. К а/б |
единичных |
множественных |
4.ЭКГ |
|
|
Бронхоскопия |
Абсцесс |
Деструктивная |
|
легких |
болезнь легких |
|
Отхождение мокроты с кровью
Да |
Нет |
Контакт с больными |
Смотри далее |
туберкулезом |
отхождение |
|
слизисто-гнойной |
|
мокроты |
Положительная |
Потеря веса |
проба Манту |
|
214
ФВД (проба Тиффно)
Приложение 43 Граф логической структуры темы «Бронхообструктивный синдром»
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
|
ЖАЛОБЫ |
|
|
|
|
|
АНАМНЕЗ |
|
|
одышка с затруднением выдоха; |
|
|
|
наличие приступов удушья в |
|||||
|
|||||||||
|
|
|
анамнезе; |
||||||
приступы удушья; |
|
|
|
базисная терапия на настоящий |
|||||
|
|
||||||||
|
|
|
момент; |
||||||
кашель; |
|
|
|
связь обострения с ОРВИ, |
|||||
выделение мокроты; |
контактом с аллергеном, физ. |
||||||||
нагрузкой; |
|||||||||
|
|
|
|||||||
аллергические реакции; |
|
|
|
давность одышки; |
|||||
снижение физической активности |
характер мокроты и длителность |
|
|
ее выделения в течение года; |
|
|
наследственность |
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ |
||
ОСМОТР |
АУСКУЛЬТАЦИЯ |
|
бочкообразная грудная клетка; |
|
|
участие дополнительной |
ослабленное |
везикулярное |
мускулатуры в акте дыхания; |
дыхание; |
|
цианоз; |
удлиненный выдох; |
|
непродуктивный навязчивый |
|
|
кашель; |
|
|
дистантные хрипы; шумное |
свистящие хрипы; |
|
дыхание; |
|
|
горизонтальный ход ребер; |
жужжащие хрипы |
|
аллергические проявления; |
|
|
тупой ксифостернальный угол; |
«немое легкое» |
|
ПЕРКУССИЯ |
|
|
коробочный аускультативный звук; |
|
|
уменьшение экскурсии грудной клетки;
увеличение полей Кренига
216
Приложение 44 АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО
СИНДРОМА
Бронхообструктивный синдром диагностируется при:
1.Остром бронхите с обструктивным синдромом;
2.ХОЗЛ;
3.Бронхиальной асме;
4.Воспалении легких с бронхообтурационным синдромом;
5.Первичной эмфиземе легких;
6.Бронхоэктатической болезни.
Имеются ли приступы удушья
да |
|
нет |
3 (БА) |
|
1,2,4,5,6 |
(подтверждение: обратимость |
|
|
челендж-тестов ФВД >15%; |
есть ли выделение мокроты |
|
особенности мокроты) |
|
|
|
есть |
нет |
|
1,2,4,6 |
5 |
|
|
(подтвнрждение: |
Rо-кое наличие инфильтрации |
исследование α1- |
|
антитрипсина) |
|
|
есть |
нет |
|
4 |
1,2,6 |
|
|
выделяется ли мокрота более 3 мес. в году |
|
да |
|
нет |
2,6 |
|
1 |
носит ли мокрота гнойный характер более 50 мл/сут |
|
|
да |
нет |
|
6 |
2 (ХОЗЛ) |
|
(подтверждение: |
(подтверждение: челенж-тесты |
|
бронхография, КТ, МРТ) |
ФВД обратимы не более 15%) |
|
Приложение 45 АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В домашних условиях:
Ингаляционные β2-агонисты 2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа
ПСВ выше 80%, |
ПСВ 60-80%, |
ПСВ менее 60%, |
|
|
|
|
|
|
|
217 |
|
|
|
|
||||
эффект более 4 часов |
эффект менее 3 часов |
эффекта нет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
Продолжить применение |
При |
возникновении |
Повторная |
|
ингаляция |
||
β2-агонистов каждые 3 - 4 |
повторного |
|
приступа |
симпатомиметиков, ГКС |
|||
часа в течение 2 суток, |
дополнительное |
|
внутрь, |
дополнительно |
|||
затем |
плановое лечение |
использование |
β2- |
холинолитики; |
вызов |
||
после |
консультации с |
агонистов; |
ГКСвнутрь (0,5 |
бригады скорой помощи |
|||
врачом |
|
– 1 мг/кг преднизолона); |
|
|
|
||
|
|
холинолитиков |
|
|
|
|
|
УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ |
|
|
|
есть |
нет |
|
Квалифицированная помощь |
|
|
|
|
Ингаляция кислорода для достижения SaO2 >90%; Системные кортикостероиды в дозе 2 мг/кг/ч;
Ингаляция β2-агонистов (рекомендовано через небулайзер); Ингаляционные холинолитики
|
|
УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ |
|||
|
есть |
|
|
нет |
|
|
|
|
|||
|
Продолжить терапию |
|
|
Верифицировать тяжелый приступ и |
|
|
|
|
|
приступить к |
|
|
|
|
|
ПРОГРАММЕ КУПИРОВАНИЯ |
|
218
Ингаляция кислорода через канюлю или маску; Непрерывная ингаляция β2-агонистов через небулайзер, затем переход на интермиттирующую терапию по потребности;
Парентеральное введение ГКС (преднизолон в дозе в среднем 4мг/кг/сутки, возможно до 1000 мг/сутки, не более 3000 мг/сутки); Возможны ингаляционные ГКС в сверхвысоких дозах;
Парентеральное введение метилксантинов в насыщающей дозе 6 мг/кг, поддерживающей 1 мг/кг/час;
Инфузионная терапия – до 3000мл/сутки под контроле Ht, ЦВД в сочетании с гепаринотерапией 5000 – 20000 ЕД на каждые 500 мл р-ра; Комбинация β2-агонистов с небулизированным введением холинолитиков; Бронхоскопическая санация (лаваж) бронхиального дерева; При необходимости ИВЛ;
220
Приложение 47
Алгоритм
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лечение основного
|
-бронхолитики (β2-агонисты, эуфиллин) |
|
Обеспечение |
-отхаркивающие (амброксол) |
|
проходимости |
-ГКС |
|
-постуральный дренаж |
||
|
||
|
- фибробронхоскопия |
|
Поддержание |
- трахеостомия |
|
|
||
необходимого уровня |
ИВЛ |
|
вентиляции легких |
||
|
||
Коррекция гипоксемии |
кислородотерапия |
|
и тканевой гипоксии |
||
|
||
Коррекция КОС |
Применение бикарбонатных буферов |
|
Контроль |
0,9% натрий хлор, реополигюкин |
|
Профилактика |
антибиотикотерапия |
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лечение основного |
-ингаляционые бронхолитики |
|
|
-отхаркивающие |
|
|
-постуральный дренаж |
|
Симптоматическая терапия |
-ГКС |
|
|
-антибиотикотерапия |
|
|
-неинвазивная вентиляция легких |
|
ПРОФИЛАКТИКА И |
- плановая терапия основного |
|
заболевания |
||
РЕАБИЛИТАЦИЯ |
||
-профилактика переохлаждения и |
||
|
||
|
ОРВИ |
|
|
- иммунизация |
|
|
- отказ от курения |