Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

101

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика синдрома поражения плевры и лечение плеврита и пневмоторакса» (см. Приложение 48)

Алгоритм дифференциальной диагностики выпота в плевральную полость (см. Приложение

49)

Источники информации Основная литература

1.В.Г. Передерий, С.М. Ткач Основы внутренней медицины. Том 1. – Нова Книга. – 2009. –

С. 102-112.

Электронные издания

2.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Клинические рекомендации. Пульмонология 2006 /гл. ред. А.Г.Чучалин ; Рос. респираторное о- во .- М. : ГЭОТАРМедиа, 2007.- 225 с.

Дополнительная литература (электронные издания)

5.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

6.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки усвоения конкретных целей обучения Задание № 1

Вприемное отделение поступил больной 47 лет, у которого внезапно появилась резкая боль

влевой половине грудной клетки, которая усилювалась при дыхании, при кашле и напряжении. Температура тела 37,2 гр.С. Нв – 120 г/л, Л – 6х10х9 г/л, п- 2%, э -2%, с – 67%, л – 25%, м – 4%, СОЭ – 20 мм/час. При Rо – исследовании выявлена ограниченная подвижность купола диафрагмы, снижение прозрачности левого синуса.

Какая наиболее вероятная патология у больного? А. Приступ стенокардии В. Инфаркт миокарда С. Фибринозный плеврит Д. Острый панкреатит

Е. Поддиафрагмальный абсцесс

Задание № 2 Больной 54 лет, жалуется на слабость, снижение аппетита, потерю массы тела, сухой

кашель. Об-но: перкуторно над легкими справа участок притупления перкуторного звука ниже угла лопатки. При аускультации над притуплением дыхание не выслушивается. Приведена плевральная пункция – найдены мезотелиальные клетки в большом количестве.

Какова тактика лечения данного больного? А. Антибактериальная терапия

102

В. Консультация фтизиатра С. Консультация онколога Д. Цитостатическая терапия

Е. Консультация торакального хирурга

Задание № 3 Больная 38 лет, жалуется на сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5 гр.С, боль

в грудной клетке при дыхании. 5 суток назад была травма грудной клетки. Об-но: бледность, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, аускультативно – шум трения плевры. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Rо –гр. – без изменений.

Боль в грудной клетке при дыхании обусловлена: А. Мелкоочаговой бронхопневмонией В. Экссудативным плевритом С. Бронхоэктатической болезнью Д. Раком легких

Е. Посттравматическим сухим плевритом Задание № 4

Больная 37 лет, жалуется на сухой кашель, боль в грудной клетке, которая увеличивает-ся при дыхании, кашле, субфебрильную температуру. ЧД – 22/мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии – уменьшение экскурсии правого легочного края. изменений со стороны крови и мочи нет.

В данном случае можно выслушать: А. Шум трения плевры В. Крепитацию С. Сухие хрипы

Д. Крупнопузырчатые хрипы Е. Отсутствие дыхательных шумов

Задание № 5 Больной 39 лет, жалуется на одышку, повышение температуры тела до 38,5 гр.С,

непродуктивный кашель. Перкуторно – слева в нижних отделах легких определяется тупой перкуторный звук, аускультативно – дыхание отсутствует. На Rограммах органов грудной клетки выявляется наличие жидкости в левой плевральной полости. При лабораторном исследовании плевральной жидкости: плотность 1036, белок -40 г/л, проба Ривальта положительная, Л – все п/з.Такие данные анализа плевральной жидкости соответствуют:

А. Геморрагическому экссудату В. Транссудату С. Лимфатическому экссудату

Д.Эмпиеме плевры Е. Туберкулезному экссудату

Задание № 6 Больной 20-ти лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуры тела, нара-

стающую одышку. Болеет 6 суток. Первыми симптомами заболевания была боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при кашле и глубоком дыхании. От У1 ребра по ср. подмышечной линии книзу - укороченный перкуторный звук. Здесь выслушивается ослабленное дыхание. Rо – графия выявила гомогенное затемнение в нижнелатеральной области с косым верхним контуром. Органы средостения смещены влево.

С целью подтверждения диагноза нужны: А. Общий анализ крови В. Общий анализ мокроты С. МРТ

Д. Пункция плевральной полости Е. УЗИ плевральной полости

103

Задание № 7 Больная 38 лет, жалуется на слабость, снижение трудоспособности, кровохарканье. При

бронхоскопии выявили бронхогенный рак. Об – но: притупление перкуторного звука справа ниже лопатки, усиление голосового дрожания, аускультативно – бронхиальное ды-хание. Rо

–графически: гомогенное затемнение в правой половине грудной клетки. Клиническая картина соответствует:

А. Правосторонней пневмонии В. Правостороннему атэлектазу

С. Правостороннему экссудативному плевриту Д. Правостороннему сухому плевриту Е. Правосторонней эмпиеме плевры

Задание № 8

Больной лечился по поводу острого инфаркта миокарда с зубцом Q. На 13-й день заболевания состояние ухудшилось: появилась боль в грудной клетке, одышка при дыхании. Об-но: температура тела 38,3 гр. С, пульс – 112 в мин., ЧД – 26 в мин. Под правой лопаткой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, через 2 дня диагностировали правосторонний плеврит. Ан. крови – Л – 8,9х10х9 г/л, э – 10%, СОЭ – 24 мм/час.

Какое осложнение у больного: А. Пневмония В. Туберкулезный плеврит

С. Синдром Дресслера Д. Недостаточность кровообращения Ш ст. Е. Отек легких

Эталоны ответов: 1 – С, 2 – С, 3 – Е, 4 – А, 5 – Д, 6 – Д. 7 – В, 8 – С

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

104

Тема: «Дифференциальная диагностика синдрома гипергликемии. Принципы лечения сахарного диабета»

Актуальность темы. Течение внутренних болезней может быть прервано неотложными состояниями. Одна из наиболее частых причин – это сахарный диабет. Основные проявления сахарного диабета – гипергликемические и гипогликемические состояния и комы. Врач любой специализации может наблюдать и контролировать симптомы этих состояний на фоне различной соматической патологии. Некоторые главные клинические проявления сахарного диабета также могут быть следствием ургентной симптоматики общеизвестной "внутренней" патологии. Любой врач обязан уметь диагностировать отдельные симптомы и синдромы различных типов и форм прогрессирования сахарного диабета и, по возможности, предотвратить появление и эскалацию их предшественников. Первоначально врач-эндокринолог подтверждает диагноз сахарного диабета и назначает первичное лечение проявлений и осложнений грозного эндокринологического заболевания, однако, при первичном обращении пациента именно врачи других специальностей должны назначить консультирование пациента у эндокринолога. Игнорирование этого простого правила может служить причиной не только острого и тяжелого ухудшения заболевания, но и внезапной смерти больного, которому могла быть оказана простая специализированная помощь.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома гипергликемии и определять принципы лечения сахарного диабета.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня

Задание №1.

Какое из следующих утверждений, отражающих сахарный диабет верно?

А. Плазма крови больного содержит высокий уровень IgG (антиинсулярные антитела). В. Всем больным рекомендуется процедура снижения чувствительности к инсулину. С. Повышено число поверхностных клеточных рецепторов к инсулину.

D. Обязательно наличие в анамнезе у пациента хронического панкреатита.

Е. Обязательное наличие IgG к рецепторам инсулина в сочетании с ускорением СОЭ.

105

Задание №2.

У больного 23 лет диагностирован сахарный диабет I-го типа 8 лет назад. В этом году выявлены диабетические пролиферативная ретинопатия и начальная нефропатия.

Нормализация какого показателя необходима для вторичной профилактики сосудистых осложнений у больного?

А. Креатинин.

В. Гликозилированный гемоглобин. С. Глюкоза мочи.

D. Протромбин. Е. Инсулин крови.

Задание №3.

Определите наиболее чувствительный показатель диагностирования диабетической нефропатии?

А. Альбумин мочи.

В. Креатинин плазмы крови.

С. Тест толерантности к глюкозе. D. Клиренс креатинина.

Е. 17-KS and 17 OKS в моче.

Задание №4.

Симптомы гиперосмолярной комы должны включать следующее:

А. Сочетание тромбозов и кровотечений, как проявления ДВС-синдрома.

В. Быстрое купирование симптомов большими дозами инсулина и объемов жидкости. С. Быстро нарастающий уровень натрия плазмы крови.

D. Наличие кетоновых тел в плазме крови и анализах мочи.

Е. Наличие высоких уровней свободных жирных кислот в плазме крови. Задание №5.

Больная М., 56 лет, жалуется на частое мочеиспускание, жажду, боли в ногах и онемение стоп. Объективно: повышенного питания, кожа сухая, цвета загара. Выраженный пародонтоз, многих зубов нет. Снижена пульсация сосудов стоп. При аускультации сердца тоны ритмичные Содержание железа в крови – нормальное.

Какой вариант диабета Вы предполагаете у больной? А. Сахарный диабет, тип 1.

В. Сахарный диабет, тип 2. С. Несахарный диабет.

D. Нефрогенный диабет. Е. Ятрогенный диабет.

Эталоны ответов: задание №1 – А, №2 – D, №3 – А, №4 – В, №5 – В.

Источники информации.

1. Внутренние болезни в вопросах и ответах / Под. ред. Ю.Р. Ковалева. – СПб: Фолиант, 2004. – С. 437-448.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2000. – Т. 2. – С. 253-354.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы.

1. Сахарный диабет, гипергликемические и гипогликемические состояния – определение, этиология, патогенез развития различных вариантов диабета, классификация, клинические проявления, осложнения.

106

2.Гипергликемические и гипогликемические состояния – диагностические тесты, особенности и патогномоничная симптоматика.

3.Гипергликемические и гипогликемические состояния – тактика ведения пациентов, подбор терапии согласно анамнестических, этиологических и патоморфологических особенностей. Критерии выбора различных групп антидиабетических препаратов, неотложная терапия, профилактика осложнений.

Граф логической структуры темы: «Дифференциальная диагностика синдрома гипергликемии. Принципы лечения сахарного диабета» (см. Приложение 50)

Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома гипергликемии и лечения сахарного диабета (см. Приложение 51)

Источники информации Основная литература

1.Внутренние болезни в вопросах и ответах / Под. ред. Ю.Р. Ковалева. – СПб: Фолиант,

2010. – С. 449-465.

Электронные издания

2.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

3.Клинические рекомендации по внутренним болезням.Под ред. Ф.И.Белялова. Иркутск,

2011. – С. 125-150

Дополнительная литература (электронные издания)

4.Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям.EASD/ESC //Российский кардиол. журнал 2014, 3 (107): 7-61

5.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

6.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.

7.Бек Э.Р., Соухами Р.Л., Ханна М.Г., Холдрайт Д.Р. Уроки дифференциального диагноза. М.: «ГЭОТАР-Медиа».2008. – С. 218-52

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Пациентка С., 46 лет, доставлена в больницу в состоянии диабетической прекомы. АД 100/48 мм рт.ст., П – 111 в мин. Уровень гликемии – 2,64 ммоль/л.

Какой из представленных препаратов может вызвать гипогликемию? А. Верапамил.

В. Гипотиазид.

С. Ацетаминофен. D. Дизопирамид. Е. Аспирин.

Задание №2.

На прием к врачу обратилась пациентка 38 лет с ранее диагностированным сахарным диабетом 1-го типа. Жалуется на тошноту и эпизодическую рвоту. В анализе крови pH – 7,17, К+ 5,4 ммоль/л, бикарбонаты 7 ммоль/л, Na+ 132 ммоль/л, фосфаты 0,9687 ммоль/л, глюкоза 26 ммоль/л.

Каким электролитом следует дополнить инфузионную терапию в данном случае? А. калием.

107

В. бикарбонатами. С. фосфатами.

D. углеводами.

Е. достаточно изотонического раствора. Задание №3.

Пациент С., 54 лет, находится под наблюдением с 1-м типом сахарного диабета с 18 лет. При очередном осмотре жалуется на существенную общую слабость, частые судороги и парестезии в руках и ногах. Периодически отмечает полиурию и повышения АД.

Что из перечисленного отражает плохой прогноз развития почечной недостаточности? А. высокое потребление белка в суточном рационе.

В. никтурия, три и более раз за ночь.

С. альбуминурия в большинстве случаев. D. суточная доза инсулина свыше 120 ед. Е. гиперлипидемия.

Задание №4.

К врачу на обследование обратилась беременная 30 лет. Срок беременности 26 недель, беременность протекает без осложнений. Семейный анамнез по сахарному диабету не отягощен. При осмотре избыточной массы тела не выявлено. При выполнении теста с сахарной нагрузкой (75 г) через два часа уровень гликемии составил – 10,3 ммоль/л.

Что Вы порекомендуете пациентке для приема на дому? А. Метформин.

В. Только диетические рекомендации. С. Акарбозу.

D. Манинил. Е. Инсулин.

Задание №5.

Врач производит осмотр 47-ти летнего мужчины. Пациент жалуется на жажду (пьет около 10-12 литров жидкости в день), частые мочеиспускания, головные боли, раздражительность. Считает себя больным около месяца после перенесенной ОРВИ. Также отметил потерю 8 кг веса. Объективно: кожа сухая, обычного цвета. АД 102/60 мм рт.ст., ЧСС 81 в мин. Внутренние органы и анализ крови без патологических изменений. В анализе мочи – УВ 1002, Эр и Л по 1-3 в п/зр.

Выберите диагноз? А. Сахарный диабет. В. Почечный диабет.

С. Несахарный диабет. D. Гиперпаратиреоидизм.

Е. Нейрогенная полидипсия.

Задание №6.

Пациент 33 лет доставлен в районную больницу. Его жена отмечает периодические эпизоды возбуждения, дисфорию, судороги. Ранее отмечались ночные кошмары и синкопальные состояния. В плазме крови больного, взятой натощак, определяется неадекватно высокий уровень свободного инсулина в сочетании с повышением уровня С- пептида.

Что должен сделать врач приемного отделения? А. проконсультировать больного у хирурга.

В. дважды измерить уровень инсулина в плазме крови.

С. дважды измерить уровень антител к инсулину в плазме крови. D. произвести МР сканирование брюшной полости.

Е. выполнить тест с сахарной нагрузкой. Задание №7.

108

Пациент И., 74 лет, жалуется на общую слабость, тяжелые головные боли, периодическую сонливость. Уровень глюкозы крови составляет 11,9 ммоль/л. Последнее время пациент придерживается диеты и выполняет физические упражнения, за последние 6 месяцев потеря в весе составила 16 кг (со 152 до 136 кг)! Достоверных изменений в уровнях гликемии не отмечал. Тест функции щитовидной железы патологических изменений не выявил. Уровень холестерина крови – 7,5 ммоль/л. Показатели функции печени и почек без изменений.

Что Вы порекомендуете с целью контроля гликемии? А. Метформин.

В. Акарбозу. С. Глипизид.

D. Фенофибрат. Е. Инсулин.

Задание №8.

Больная с отягощенным анамнезом по сахарному диабету 10 лет страдает экземой. В лечении использует кортикостероидные мази. Признаков нарушения водного обмена нет. Сахар в капиллярной крови натощак 5,5 ммол/л. Тест с сахарной нагрузкой: гликемия натощак – 5,7 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой – 8,4 ммоль/л.

Оцените полученные результаты? А. Сахарный диабет.

В. Синдром сахарного диабета.

С. Нарушение толерантности к глюкозе. D. Патологии углеводного обмена нет.

Е. Статистический риск по развитию сахарного диабета. Задание №9.

В пульмонологическое отделение поступил больной с 3 категорией внебольничной долевой пневмонии. Из анамнеза – болеет 2-м типом сахарного диабета более 10 лет, развитие осложнений сахарного диабета не установлено. Об-но: ИМТ 20,2 кг/м2. ЧДД – 23 в мин. ЧСС – 91 в мин. АД – 136/78 мм рт.ст.

Что Вы посоветуете для контроля нормогликемии согласно протоколов лечения? А. Достаточно диеты.

В. Инсулин короткого действия. С. Инсулин длительного действия. D. Бигуаниды.

Е. Сульфаниламиды.

Задание №10.

Больная Е., 23 лет, болеет сахарным диабетом 3 года. Ежедневно принимает 18 ед. инсулина. На фоне регулярной тяжелой физической нагрузки ухудшилось состояние - усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, однократно рвота. Вечером потеряла сознание. При госпитализации: кожа сухая, бледная. Дыхание шумное. АД 88/46 мм рт.ст. ЧСС 116 в мин. Живот при пальпации не напряжен. Печень +4 см. Реакция на ацетон – резко положительна. Гликемия – 26 ммоль/л. Гематокрит – 59%.

Ваш предварительный диагноз?

А. Тяжелый диабетический кетоацидоз.

В. Диабетическая кетоацидотическая кома. С. Лактацидемическая кома.

D. Дисциркуляторная ангиоэнцефалопатия. Е. Диабетическая гиперосмолярная кома.

Эталоны ответов: задание №1 – В, №2 – В, №3 – С, №4 – Е, №5 – С, №6 – С, №7 – А, №8 – В, №9 – В, №10 – В.

109

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

110

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение неотложных состояний при сахарном диабете»

Актуальность темы: Значимость изучаемой темы бесспорна, так как несвоевременная диагностика, неадекватное лечение угрожающих для жизни состояний при сахарном диабете оказывается плачевным.

Заболеваемость сахарным диабетом увеличивается во всем мире, клиническая симптоматика разнообразна, поэтому больные могут обратиться к врачу любой специальности, в связи с этим раннюю диагностику, клинику, дифференциальную диагностику, лечение коматозных состояний при сахарном диабете должен знать врач любой специальности.

Цели обучения.

Общие цели: уметь проводить дифференциальную диагногстику кетоацидотической, гиперосмолярной, гипогликемической ком при сахарном диабете и разработать лечебную

2.Составить программу обследования объективное обследование при типичном

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задание №1.

Больная 20 лет болеет сахарным диабетом 1 типа. Получает инсулин. Со слов сотрудников, пришла на работу как обычно, но через час стала кричать, ругаться, затем упала, потеряла сознание.

Объективно: состояние больной тяжелое, без сознания. Кожные покровы влажные, выражены клонико-тонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД 100/70 мм рт.ст.

У больной вероятнее всего: А. Кетоацидотическая кома. В. Гиперосмолярная кома.

С. Алкогольная кома. D. Эпилепсия.