Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к
..pdf
161
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМОМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пароксизм фибрилляции предсердий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановление синусового ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Профилактика тромбоэмболий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительный срок, прошедший от начала пароксизма |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Длительность пароксизма › 48 часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженные органические изменения в сердце (ГЛЖ, дилятация |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полостей сердца, постинфарктный кардиосклероз и др.) |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размеры ЛП ›40 мм (по данным ЭХОКГ) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст старше 65 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антикоагулянтная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия не |
|
|
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, АГ и др.) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Нестабильная гемодинамика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нецелесообразно |
|
|
|
Нестабильная гемодинамика (артериальная |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
восстановление |
|
|
|
|
|
гипотензия, отек легких и т.д.) |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синусового ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
В/в введение гепарина или |
|
Антикоагулянтная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
НМГ до увеличения АЧТВ |
|
терапия (варфарин) 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Есть |
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
в 1,5-2 раза до |
|
недели до и 4 недели |
|
|
|
|
|
Контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
кардиоверсии; прием |
|
после восстановления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
(дигоксин, β- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
варфарина 4 недели после |
|
ритма под контролем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
блокаторы, |
|
|
|
|
|
Электрическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
восстановления ритма под |
|
МНО в пределах 2,0-3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
верапамил) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментоз |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиоверсия |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
контролем МНО в пределах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ная |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
2,0-3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиоверсия |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(пропафенон, |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амиодарон, |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет эффекта |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
новокаинамид) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
162
Приложение 12 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ
Комплексы QRS
Узкие |
Широкие |
СВТ+блокада
ножки Гиса СВТ Желудочковая
тахикардия
|
|
|
|
|
СВТ с наличием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Вагусные пробы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
дополнительных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Нестабильная гемодинамика |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
путей проведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
(антидромная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Нет эффекта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аденозин фосфат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интервал QT |
|
|
||||||||||
|
|
|
Новокаинамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
удлинен |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет эффекта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Нет эффекта |
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верапамил |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коррекция |
|
|
|
|
|
Лидокаин в/в |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
ЭИТ |
|
|
|
|
гипокалиемии |
|
|
|
|
|
Новокаинамид в/в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Магния сульфат |
|
|
|
|
|
Амиодарон в/в |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Нет эффекта |
|
|
|
|
|
|
|
|
в/в |
|
|
|
|
|
(при сниженной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функции ЛЖ) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭИТ
Нет эффекта
ЭИТ
Жалобы
Общая слабость |
головокружение |
обмороки |
одышка |
перебои в работе сердца |
|
|
|
|
|
163
Приложение 13
Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости
Анамнез |
Объективное исследование |
Дополнительные методы исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИБС сердечная недостаточность кардиомиопатии приобретенные и |
врожденные пороки сердца |
миокардиты НЦД артериальная гипертензия прием препаратов |
(сердечные гликозиды, амиодарон, β- адреноблокаторы, антагонисты кальция и т. д.) |
|
Аритмичная деятельность |
сердца |
Уменьшение частоты |
сердечных сокращений |
Аритмичный пульс Несоответствие пульсации |
югулярных вен числу волн артериального пульса |
Громкий, «пушечный» I тон |
|
|
Электрокардиография Эхокардиография Длительное |
мониторирование ЭКГ по Холтеру |
Электрограмма пучка Гисса Чреспищеводная |
электрическая стимуляция сердца |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика аритмий (См. приложение 2) |
|
|
Постановка предварительного диагноза |
||||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способы лечения
|
|
|
|
|
|
Фармакологические (антихолинергические средства, |
|
Электрокардиостимуляция (временная, постоянная) |
|||
|
симпатомиметики) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
164
Приложение 14 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ
НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ
Выпадение PQRST
|
|
нет |
|
есть |
|||
|
|
||
|
|
|
Увеличение продолжительности,
расщепление з. P
Синоатриальная
блокада
нет
есть
Внутрипредсердная |
|
|
|
Связь з. Р с комплексом QRS |
|
блокада |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удлинение интервала P-Q |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интервалы P-P и R-R |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
(>0,20сек) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
постоянные, R-R> P-P |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A-V блокада 3 ст. |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комплекса QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Выпадение комплекса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплекс QRS уширен и |
|
|||||||||||||||
|
QRST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деформирован |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
нет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постоянство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
интервала PQ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
A-V |
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
блокада1ст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дистальная |
|
|
Проксимальная |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
форма |
|
|
форма |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
A-V блокада 2 ст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A-V блокада 2 ст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
(Мобитц 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
(Мобитц 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
165
1
Длительность комплекса
QRS >0,12 сек
нет
есть
- в V1-2 QRS типа rSR ( М- образный вид)
-V5-6, I, aVL
уширенный, зазубренный з. S
- <α <-30°
-QRS в I, aVL типа qR -QRS в III, aVF типа rS
Блокада правой ножки пучка Гиса
-В I, aVL,V5-6 QRS уширен,
деформирован типа R
-в III, aVF, V1-2 QRS уширен,
деформирован типа QS, rS
-в I, aVL,V5-6 смещение ST дискордантно к QRS
Блокада левой передней ветви пучка Гиса
- <α+120°
-QRS в I, aVL типа rS -QRS в III, aVF типа qR
|
|
Блокада левой задней ветви пучка |
|
Блокада левой ножки пучка Гиса |
|||
|
Гиса |
||
|
|
||
|
|
|
166
Приложение 15 АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Паралитический мидриаз Проверить пульс на a. carotis
|
|
|
|
|
|
|
Если в первые 30''- |
|
|
|
|
|
|
|
Запрокинуть голову, вывести |
|||||
прекардиальный удар |
|
|
|
|
||
|
|
|
нижнюю челюсть вперед |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей
Проверить дыхание
Дыхание отсутствуетделать 1-2 вдоха
Если есть дыхание, изменить положение больного
Оценить эффект.
Оценить наличие признаков кровообращения
Проводить непрямой массаж сердца
Кровообращение восстановлено
Проверить кровообращение в течение минуты
Кровообращение не восстановлено. Продолжить массаж сердца
100 в минуту, соотношение 15:2
167
Приложение 16
Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика шумов в области сердца
1) СИНДРОМЫ, ПРИСУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМ С СИНДРОМОМ ШУМА В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Кардиомегалия (расширение границ сердца)
Сердечная недостаточность
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Синдром стенокардии, синкопальный (типичны для аортального порока)
Артериальной гипертензии (систолическая АГ типична для АН и открытого артериального протока)
Тромбоэмболический синдром (типичен для митрального стеноза, особенно в сочетании с ФП ± СН и др. )
Симптомы, типичные для заболевания приведшего к развитию порока сердца (диагностические критерии)
Установить этиологию заболевания:
1.Врожденные пороки
2.Приобретенные:
2.1.органические пороки –
Ревматизм
Инфекционный эндокардит (недостаточность клапанов)
Дегенеративный кальцинированный
Коллагенозы
Сифилис |
Этиология |
Травма и др.
2.2.“относительные” пороки –
Пролапс створки
Относительная недостаточность при увеличенных объемах полостей сердца или магистральных сосудов
Нарушение тонуса папиллярных мышц
168
|
Аортальный |
Митральный |
Митральная |
Аортальная |
|
||||
|
стеноз (АС) |
стеноз (МС) |
недостаточность |
недостаточность |
|
|
|
|
|
Этио- |
-Ревматизм |
-Ревматизм |
-Ревматизм |
-Ревматизм |
логия |
-Дегенеративный |
|
-Дисфункция папил- |
-Инфекционный |
|
кальцинированный |
-Кальциноз |
лярных мышц или |
эндокардит |
|
|
кольца с разви- |
разрыв мышц, хорды. |
-Относительная |
|
-Врожденный |
тием стеноза |
Идиопатический или |
недостаточность при |
|
-Двустворчатый |
(дегенеративный) |
вторичный ПМК |
АГ, с-ме Марфана, |
|
аортальный клапан |
-Врожденный |
-Инфекционный |
сифилисе, рассла- |
|
с последующей |
всегда сочета- |
эндокардит |
ивающей аневризме |
|
кальцификацией |
ется с др. поро- |
-Относительная при |
аорты |
|
-ИГСС |
ками сердца |
дилятации ЛЖ |
-Коллагенозы |
|
(подклапанный |
|
-Дегенеративная |
- Дегенеративный |
|
стеноз) |
|
кальцинированная |
кальцинированный |
|
|
|
(обычно в сочетании с |
порок (обычно в |
|
|
|
поражением АК) |
сочетании со АС) |
|
|
|
-Коллагенозы |
|
|
|
|
|
|
2) ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ШУМОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ЭКГ
ЭхоКГ + Допплер-исследование
Рентгенологическое исследование ОГК
Лабораторные и инструментальные исследования для диагностики заболевания, приведшего к пороку сердца (острофазовые показатели, АСЛ-О, кровь на стерильность, наличие вегетаций и др.) и осложнений заболевания (АсТ, АлТ; креатинин и др.)
Катетеризация и зондирование полостей сердца для определения градиента давления (в хирургическом стационаре)
3) ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОГЛАСНО АЛГОРИТМУ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
4) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ШУМОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Лечение и вторичная профилактика основного заболевания
Хирургическое лечение !
Лечение сердечной недостаточности и аритмий сердца
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Профилактика инфекционного эндокардита
169
Приложение 17 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ШУМАХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
A.Невинные (функциональные) шумы
B.Шум трения перикарда
C.Органические шумы:
D.Систолические шумы:
пансистолические: 1. Митральная недостаточность (MН)
2.Трикуспидальная недостаточность (TН)
3.Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
мезосистолические: (систолические шумы изгнания, crescendodecrescendo или ромбовидный)
4.Аортальный стеноз (AС)
5.Стеноз устья легочной артерии (ЛАС)
6.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
(ИГСС) 7. Дефект межпредсердной перегородки (увеличение
кровотока в легочной артерии - систолический шум изгнания) (ДМПП)
телесистолические:
8.Пролапс митрального клапана (ПМК)
9.Пролапс трикуспидального клапана (ПТК)
10.Коарктация аорты (КА)
E. Диастолические шумы:
мезодиастолические шумы:
11.Митральный стеноз (MС)
12.Трикуспидальный стеноз (TС)
протодиастолические шумы:
13.Аортальная недостаточность (AН)
14.Недостаточность клапана легочной артерии (НКЛА)
F.Непрерывный систоло-диастолический грубый “машинный” шум:
15.Открытый артериальный (боталлов) проток (ОАП)
16.Артериовенозные шунты (АВШ)
170
ШУМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Систолический шум
Аномалия строения сердца или сосудов (ЭКГ, ЭхоКС)
|
|
Да |
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органический |
|
|
A. Невинные шумы (мягкие, дующие, |
|||
шум |
|
|
мезосистолические, выслушиваются над |
|||
|
|
|
|
легочным стволом или верхушкой сердца, не |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
проводятся, непостоянные, могут исчезать |
||
|
|
|
|
после физической нагрузки на вдохе или |
||
|
|
|
|
выдохе, не сопровождаются другими |
||
|
|
|
|
признаками поражения сердца) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Диастолический шум
Непостоянный шум в систоле, в диастоле, напоминает хруст снега, царапанье, лучше выслушивается в области абсолютной тупости сердца, без иррадиации
Непрерывный систолодиастолический грубый “машинный” шум ± дрожание
B. Шум трения перикарда
(усиливается при наклоне туловища вперед, при прижатии стетоскопа к грудной клетке,
ЭКГ – конкордантный подъем ST)
15. Открытый артериальный проток
(максимум шума во 2-3-м межреберье слева у грудины, усиливается на выдохе, высокое пульсовое давление)
16. Артериовенозный шунт