Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Пациентка 62 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, которая появилась 3 часа назад. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили. Объективно:ЧД – 22 в мин., в легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 116 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 168/100 мм рт ст.

Как следует трактовать этот болевой синдром? А. Стенокардия Принцметала.

В. Острый коронарный синдром. С. Пневмоторакс.

D. ГЭРБ.

Е. Тромбоэмболия легочной артерии. Задание №2.

52-летний пациент поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 2 часа, брадикардия с ЧСС 44 в мин. На ЭКГ ритм синусовый, подъем ST в отведениях II, III, и aVF.

Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. Вегетососудистая дистония с ваготонией. В. Перикардит.

С. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. D. Аневризма левого желудочка.

Е. Инфаркт миокарда правого желудочка. Задание №3.

36-летняя пациентка предъявляет жалобы на интенсивную жгучую боль за грудиной с иррадиацией в шею. Чаще всего боль возникает после еды, особенно в горизонтальном положении и не зависит от физической нагрузки. Серия ЭКГ и тропонин Т без патологических изменений.

Укажите наиболее вероятную причину боли. А. Острый коронарный синдром.

В. Рефлюкс-эзофагит. С. Перикардит.

D. Панкреатит. Е. Язва желудка.

Задание №4.

58-летний пациент доставлен в отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 40 мин. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 15 лет, подагра, ишемический инсульт 6 месяцев назад. Курит в течение 28 лет по пачке сигарет в сутки. Отмечает кашель со скудной слизистой мокротой в течекние 5 лет. Температура тела 36,7◦С, пульс – 90 в мин., АД – 158/100 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. На ЭКГ подъем сегмента ST более 0,2 мм в отведениях V2 - V6.

13

3.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание /Под ред Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549

Дополнительная литература (электронные издания)

1.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна,

Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 282 с.

.

Алгоритм неотложной терапии ОКС (первые 24 часа) (см. Приложение 5)

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Пациентка 72 лет отмечает давящую боль в левой половине грудной клетки, иррадиирущую в левую руку, боль возникла 2 часа назад. Её интенсивность меняется от незначительной до выраженной. Боль возникла в покое и усиливается при минимальной физической нагрузке. Отмечает тошноту. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Избыточного питания. ЧД – 16 в мин. В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, акцент 2 тона на аорте. Пульс – 84 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. На ЭКГ: Q в III и aVF продолжительностью 0,05 сек; депрессия сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 - V6; подъем сегмента ST на 1 мм в V1.

Поставьте предварительный диагноз: А. Расслаивающая аневризма аорты. В. Пневмоторакс.

С. Панкреатит.

D. ОКС с подъемом ST.

Е. ОКС без подъема ST.

Задание №2.

Пациент 54 лет отмечает боль в области сердца при физической нагрузке, последние 2 месяца нарастает интенсивность боли, уменьшается переносимость нагрузки. Страдает сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией, курит.

Укажите наиболее необходимое исследование: А. Сцинтиграфия миокарда.

В. Нагрузочный ЭКГ-тест.

С. Стресс эхокардиография с добутамином. D. Коронарография.

Е. Определение тропонина.

Задание №3.

Пациентка 46 лет предъявляет жалобы на давящую боль в области сердца и за грудиной, которая началась в 5 часов утра. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, подъем сегмента ST на 2 мм в I, avL, V4 - V6. Боль длилась 20 мин. На повторной ЭКГ, сделанной через 40 мин патологические изменения не выявлены. В течение последних 3 месяцев у больной было несколько эпизодов аналогичной интенсивной боли в грудной клетке в ранние утренние часы. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически. Пульс – 78 в 1 мин, правильный; АД – 126/78 мм рт. ст., ЧД – 16 в мин.

Поставьте наиболее вероятный диагноз. А. Инфаркт миокарда.

14

В. Стабильная стенокардия.

С. Прогрессирующая стенокардия.

D. Вегетососудистая дистония с кардиалгией.

Е. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая). Задание №4.

Пациент 48 лет жалуется на интенсивную сжимающую боль в грудной клетке длительностью 30 мин. Пациенту дан нитроглицерин под язык. Пульс – 90 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт. ст. ЭКГ без патологических изменений.

Укажите наиболее оптимальное следующее действие врача: А. Коронарография.

В. Аорто-коронарное шунтирование. С. Эхокардиография.

D. Стресс тест с таллием. Е. Аспирин

Задание №5.

Пациент 48 лет, житель небольшого промышленного города, жалуется на сильную жгучую боль за грудиной, которая иррадирует в левую руку. Боль появилась 1,5 часа тому назад после психоэмоционального напряжения. Об-но: над легкими везикулярное дыхание, ЧД-18/мин. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 86/мин., АД-130/80 мм рт.ст. На ЭКГ - в грудных отв. подъем сегмента ST на 3-4 мм, высокие зубцы Т.

Какое направление лечения наиболее актуально в это время? А. Аортокоронарное шунтирование.

В. Лечение антикоагулянтами. С. Тромболитическая терапия. D. Баллонная ангиопластика.

Е. Лечение антиагрегантами.

Задание №6.

Пациент 58 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, которая появилась 3 часа назад. Интенсивность боли меняется от незначительной до интенсивной. Она возникла в покое и усиливается при любой физической нагрузке. Отмечает тошноту, была однократная рвота. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, в анамнезе артериальная гипертензия и сахарный диабет. Избыточного питания. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 88 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 158/98 мм рт ст. На ЭКГ Q 0,05 с в III and aVF; депрессия сегмента ST в V3 - V6; и подъем сегмента ST на 1 мм в V1. Пациенту дан кислород, нитроглицерин, аспирин, метопролол, морфин.

Самочувствие значительно улучшилось, на повторной ЭКГ без динамики. Что из нижеперечисленного не показано данному больному?

А. Фракционированный гепарин. В. Коронарография.

С. Тромболитическая терапия (метализе). D. Аторвастатин.

Е. Эналаприл.

Задание №7.

Пациентка 50 лет пришла на профилактический осмотр к кардиологу. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, год назад перенесла инфаркт миокарда с зубцом Q, менопауза в течение 2 лет.

Какой из препаратов не оказывает влияние на выживаемость у данной пациентки? А. Карведилол.

В. Аторвастатин. С. Аспирин.

D. Эналаприл.

15

Е. Эстроген/прогестерон.

Задание №8.

Мужчина 58 лет, находится в блоке интенсивной терапии в связи с острым инфарктом миокарда. На 3-и сутки появился приступ удушья. Об-но: АД-100/65 мм рт.ст, ЧСС-120/мин., ЧД-32/мин. В нижних отделах легких появились незвучные мелкопузырчатые хрипы, над верхушкой стал выслушиваться ритм галопа, систолический шум.

Укажите наиболее вероятное осложнение заболевание? А. Тромбоэмболия легочной артерии.

В. Разрыв миокарда. С. Отек легких.

D. Кардиогенный шок. Е. Острый перикардит.

Задание №9.

У больного 50 лет с острым инфарктом миокарда возник приступ удушья. Об-но: ортопноэ, ЧД - 32 в мин., акроцианоз. Пульс - 108/мин., АД-80/50 мм рт.ст. На верхушке 1 тон глухой, протодиастолический галоп; акцент 2 тона над легочной артерией. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Введением какого препарата следует начать лечение? А. Нитроглицерин.

В. Диуретик.

С. Сердечный гликозид. D. Допамин.

Е. Бета-блокатор.

Эталон ответа: №1 – Е, №2 – D, №3 – Е, №4 – Е, №5 – С, №6 – С, №7 – Е, №8 – С, №9 – D.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Тема рассматривается на протяжении 3-х дней.

В1-й день рассматриваются преимущественно вопросы диагностики заболеваний, их дифференциальной диагностики, дополнительных методов исследования,

Во 2-й день – преимущественно вопросы лечения и профилактики ОКС и его осложнений.

В3-й день – преимущественно вопросы лечения и профилактики инфаркта миокарда

иего осложнений

Оценивание студентов

В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

16

Тема: «Диагностика и современная терапия сердечной недостаточности»

Актуальность темы: Сердечная недостаточность (СН) остается актуальной медикосоциальной проблемой во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, показатель рапространенности СН среди взрослого населения составляет 2-5% и увуеличивается пропорционально возрасту, а у лиц в возрасте более 70 лет он составляет от 10 до 20%. Приблизительно половина пациентов с клинически манифестированной СН умирают в течение 4 лет, а среди больных с тяжелой СН смертность в течение ближайшего года достигает 50%. До 40% пациентов, поступивших в стационар по поводу СН, умирают или повторно госпитализируются в течение следующего года. Лечение больных с СН требует значительных средств – примерно 2% от общих затрат на охрану здоровья в индустриально развитых странах. Большая часть затрат приходится на стационарное лечение пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кровообращения. Принимая во внимание демографическую тенденцию, в т.ч. и в Украине, к увеличению удельного веса населения старших возрастных групп, вопрос об оказании медицинской помощи больным с СН приобретает все большую актуальность. Поэтому своевременная диагностика СН, и ее рациональное лечение, включая оказание неотложной помощи, могут существенно изменить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Цель обучения.

Общая цель: Уметь диагностировать и определять общие принципы терапии сердечной недостаточности.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задание №1

17

37-летняя пациентка страдает комбинированным митральным пороком с 15-летнего возраста. Она жалуется на утомляемость, одышку при физической нагрузке. При обследовании заметен акроцианоз, румянец, ортопное, выслушиваются влажные хрипы в легких, отеки голеней, тахикардия. Какой вариант сердечной недостаточности у больной?

A.Острая сердечная недостаточность

B.Левосердечная недостаточность

C.Правосердечная недостаточность

D.Тотальная сердечная недостаточность

E.Диастолическая сердечная недостаточность

Задание №2 После чрезмерного употребления поваренной соли с мясной пищей, 60-летний

больной с ХСН, обусловленной гипертонической болезнью, ранее компенсированный, заметил, что при небольшой нагрузке и даже в покое стала появляться одышка. Стал просыпаться ночью от одышки и кашля. Чувствует слабость и утомляемость. Вечером отмечает отеки голеней. Каков механизм этих нарушений в состоянии пациента?

A.Увеличение объема крови

B.Увеличение сердечного выброса

C.Повышение экскреции натрия с мочой

D.Уменьшение объема крови

E.Уменьшение частоты сердечных сокращений

Задание №3 59-летний больной гипертонической болезнью начал жаловаться на тяжелую одышку

и кашель при физической нагрузке. Он отметил утомляемость и слабость. Появились отеки голеней преимущественно вечером. Объективно: акроцианоз, ортопное, влажные хрипы в легких, тахикардия, ритм галопа. Какой метод исследования является ключевым в диагностике хронической сердечной недостаточности у больного?

A.Ro-графия органов грудной клетки

B.Электрокардиография

C.Аускультация сердца

D.Эхокардиография

E.Аускультация легких

Задание №4 41-летний пациент, с детства страдающий митральным пороком сердца, жалуется на

одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке. Объективно: цианоз губ и ногтей, румянец, ортопное, влажные хрипы в легких, отеки голеней, тахикардия 158 уд. в мин, фибрилляция предсердий. Врач смог контролировать частоту сердечного ритма только с помощью дигоксина. Какое утверждение о действии дигоксина на сердечный ритм правильно?

A.Дигоксин наиболее эффективен при физической нагрузке

B.Дигоксин стимулирует парасимпатические влияния на сердце

C.Эффект дигоксина болем быстрый чем эффект внутривенного введения дилтиазема или бета-блокатора

D.Дигоксин имеет широкие терапевтические показания

E.Дигоксин следует всегда назначать только одновременно с бета-блокатором

Эталоны ответов: №1 D, №2 А, №3. D.

Источники информации

1.Пропедевтика внутренних болезней /Под ред. В.Х. Василенко и др. М.: Медицина.- 1974.- С.31-77.

2.Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. /Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина,

18

В.С.Моисеева, А.С. Галявича (отв.ред.) – М.: ГЭОТАР-МЕД.2006 – Т1. - С. 84-95 3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М.: Медицина, 1987.- С. 189194.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Определение и классификация сердечной недостаточности

2.Этиология и факторы риска сердечной недостаточности

3.Варианты сердечной недостаточности

3.1систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

3.2сердечная недостаточность с низкой и сохраненной фракцией выброса

3.3острая и хроническая сердечная недостаточность

3.4лево- и правосердечная недостаточность

3.5тотальная сердечная недостаточность

3.6декомпенсированная ХСН

4.Клиническая симптоматика сердечной недостаточности

5.Методы диагностики СН в клинической практике

6.Лечение СН

6.1Основные компоненты лечения (устранение причин, коррекция факторов рика, предупреждение ухудшения сердечных функций, контролирование застойного состояния при СН)

6.2Нефармакологическое лечение

6.3Фармакологичиская терапия

6.3.1 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 6.3.1 Диуретики, включая калий-сберегающие диуретики 6.3.1 Бета-адреноблокаторы 6.3.1 Антагонисты альдостерона

6.3.1 Антагонисты рецепторов ангиотензина II 6.3.1 Сердечные гликозиды

6.3.1 Другие препараты (антитромботические, статины, нитраты, негликозидные инотропные препараты (допамин, добутамин)

6.4Показания для хирургического лечения 6.5 Наблюдение за больными и профилактика СН

Граф логической структуры темы «Диагностика и современная терапия сердечной недостаточности» (см. Приложение 6)

Источники информации

Основная литература

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины в 2 Т. – Т.2, К., 2009. – С. 33-75

Электронные издания

2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

3.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 451 с.

19

4. Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. – 556 с.

Дополнительная литература

5.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие., М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.57-172.

(электронные издания)

6.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 282 с.

Алгоритм диагностики сердечной недостаточности (см. Приложение 7) Алгоритм терапии сердечной недостаточности (см. Приложение 8)

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Больной 58 лет с ишемической болезнью сердца отметил необходимость использовать ночью несколько подушек, чтобы поднять голову повыше, и стал часто просыпаться из-за одышки или кашель, если голова опускалась ниже. Последнюю неделю одышка стала такая тяжелая, что пациент не мог ложиться и был вынужден всю ночь сидеть. Объективно: акроцианоз, ортопное, влажные хрипы в легких, альтернирующий пульс, тахикардия, ритм галопа, расщепленный второй тон, набухание вен шеи, отеки голеней. Какой из следующих симптомов не является патогномоничным при постановке диагноза сердечной недостаточности?

A.Кардиальная астма

B.Ритм галопа

C.Влажные хрипы в легких

D.Отек легких

E.Расщепленный второй тон

Задание №2.

Мужчина 56 лет с ишемической болезнью сердца и фракцией выброса 40% на ЭхоКГ обратился к доктору с жалобами на одышку при физической нагрузке, ортопное и отеки ног. Ранее он не лечился в стационаре по поводу сердечной недостаточности. К какому функциональному классу по классификации NУНА относится сердечная недостаточность у пациента?

A.I класс

B.II класс

C.III класс

D.IV класс

E.-

Задание №3.

46-летний больной ишемической болезнью сердца отметил, что последние 2-3 месяца он вынужден ходить вгору медленнее из-за одышки. В течение этого периода он начал ощущать утомляемость и слабость особенно вечером. Объективно: синусовая тахикардия. Какой из препаратов наиболее показан пациенту?

A. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

20

B.Дигоксин

C.Амиодарон

D.Блокатор кальциевых каналов E. Нитрат

Задание №4.

Больной 55лет с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II функционального класса по классификации NYHA обратился за советом об объеме физической нагрузки, который бы не приводил к ухудшению его состояния. Вы порекомендуете больному:

A.Тренирующие физические упражнения

B.Постельный режим

C.Физический покой, если больной не принимает лекарства

D.Избегать любых физических нагрузок

E.Избегать физических нагрузок без приема лекарств

Эталоны ответов №1 E, №2 C, №3. A.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов

В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий