Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

91

D-Эндометриоз E-Туберкулез легких

Задание №5 Родильница 28 лет, на 3 сутки после родового периода ощутила резкую боль в правой

половие грудной клетки, слабость, головокружение, сопровождавшиеся остро возникшей одышкой в покое до 28 дыхательных движений в минуту. АД снизилось до 100/70 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Первоочередные мероприятия:

А- Антибактериальные препараты B-Введение эуфиллина C-Обезболивание

D-Введение преднизолона E-Введение реополиглюкина

Задание №6 Больная 40 лет, лечилась по поводу тромбофлебита вен ног. Через несколько дней

внезапно появились боли в грудной клетке, кашель с розовой мокротой, повысилась температура тела, кратковременно теряла сознание. В легких притупление перкуторного звука справа в нижнем отделе, там же небольшое количество влажных хрипов. Рентгенологически справа в нижней доле – клиновидная тень. Какое осложнение возникло у больной?

А-Инфаркт селезенки B-Инфаркт-пневмония C-Инфаркт миокарда D-Пневмоторакс

E-Очаговый туберулез легких

Задание №7 Больной 64 лет, находился на лечение в ТО по поводу ХОЗЛ. Страдает СД, тип 2. В

течение лечения стал отмечать боли в области правой ягодицы, где в последствие был диагностирован постинъекционный абсцесс, который был вскрыт хирургом. Спустя 3-е суток, встав с постели, внезапно схватился руками за грудь, «захрипел», потерял сознание, кожа и слизистые верхней половины туловища приобрели «чугунную окраску». Ваш диагноз?

А-ОНМК B-ТЭЛА

C-Инфаркт миокарда D-Асфиксия E-Гипогликемическая кома

Задание №8 Больной 45 лет, спустя год после перенесенного миокардита, стал отмечать

нарастающую одышку. Вскоре присоединились отеки на нижних конечностях. Физикально отмечается расширение всех границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке и в области мечевидного отростка. На ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, диффузное гипокинезия миокада, наличие внутрипредсердных тромбов. Внезапное ухудшение состояния, сопровождалось резкой болью в груди, цианозом, тахипноэ, падением АД. Наиболее вероятная причина ухудшения?

А- Инфаркт миокарда B-Фибрилляция желудочков

C-Острая левожелудочковая недостаточность D-ТЭЛА

E-Кардиогенный шок

92

Эталоны ответов: 1-в, 2-а, 3-в, 4-а, 5-с, 6-в, 7-в, 8-в.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

93

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома»

Актуальность темы: Болезни легких, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом (БОБ), встречаются в 7 - 15% популяции и являются серьезной социальноэкономической проблемой. Наиболее социально значимыми являются ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких) и БА (бронхиальная астма). БОБ занимают 5 место в мире среди ведущих причин смертности, 12 место среди причин инвалидности и быстро прогрессируют в связи с постарением мировой популяции, распространенностью табакокурения, ухудшением экологии и ростом аллергизации населения. По данным Европейского Респираторного Общества диагностируются только около 25% случаев заболевания БОБ в общей популяции. Помимо неполных данных о распространенности этих заболеваний, отмечается неадекватная оценка тяжести заболевания, недостаточная объективизация диагноза с помощью дополнительных методов исследования, несвоевременная диагностика осложнений и неадекватное лечение основной массы пациентов. Поэтому столь важно выпускнику освоить данную тему. Полученные знания будут служит основой для специализации по терапии, профпатологии, онкологии, фтизиатрии, торакальной хирургии и др. врачебных специальностей.

иммунологии, аллергологии, каф. факультетской и госпитальной терапии). Использовать физиотерапевтические и диетические средства лечения (каф. физиотерапия и ЛФК, курс гигиены питания).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня умений.

Задание №1.

Больной ХОЗЛ после перенесенной ОРВИ жалуется на сохраняющийся вторую неделю субфебрилитет, постоянную одышку с затрудненным выдохом, выделение мокроты гнойного характера. При обследовании выявлено укорочение перкуторного звука нижет

94

угла лопатки, там же усиление бронхофонии и мелкопузырчатые звучные хрипы. Бронхообтурационный синдром у больного проявляется:

А Выделением мокроты гнойного характера В Одышкой с затрудненным выдохом С Усилением бронхофонии

DНаличием участков притупления

EНаличием мелкопузырчатых хрипов

Задание №2.

Больной 36 лет с бронхиальной астмой поступил в стационар в связи с обострением заболевания. Произведена ФВД. Какие изменения наиболее вероятны:

А Уменьшение остаточного объема легких

BУвеличение резервного объема вдоха

CУменьшение жизненной емкости легких

DУменьшение резервного объема выбоха

EУменьшение скорости выдоха за 1-ю секунду

Задание №3.

Больной Ф., 56 лет, жалуется на одышку с затруднением выдоха, выделение мокроты по утрам в течение 22 лет. Курит 1 пачку сигарет в день с 18-летнего возраста. К врачам не обращался, не лечился. При проведении пробы с бронхолитиками на ФВД обратимость обструкции составляет 14%.

Наиболее вероятный диагноз: А Бронхоэктатическая болезнь

BХОЗЛ

CХронический простой бронхит

DБронхиальная астма

EПервичная эмфизема легких

Задание №4.

Больная 45 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизистой мокроты. В течение недели отмечает ночные приступы удушья до 3- х раз в неделю. В анамнезе аллергия на домашнюю пыль. Болеет в течение 6 лет. Для купирования одышки принимает сальбутамол. Какой предварительный диагноз?

А Эозинофильный пневмонит В Бронхиальная астма С Аллергический васкулит D ХОЗЛ

Е Синдром Чарга-Стросса

Задание №5.

Для лечения приступов удушья больному рекомендованы ингаляционные симпатомиметики. Эти препараты способны вызывать А Синдром “рикошета" с прогрессирующим бронхоспазмом

BБлокировать холинорецепторы легких

CНарушения ритма сердца в виде блокад

DТоксические некрозы печени

EЯзвообразование в ЖКТ

Эталоны ответов: Задание 1 – B; 2 – E; 3 – B; 4 – В; 5 – А.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1. Диагностика бронхообструктивного синдрома (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

95

2.Этиология, факторы риска, патогенез, клиника, диагностика ХОЗЛ.

3.Классификация ХОЗЛ по стадиям.

4.Этиология, факторы риска, патогенез, клиника, диагностика БА.

5.Классификация БА по степени тяжести и по уровню контроля.

6.Осложнения БА: классификация тяжести приступа.

7.Купирование приступа БА различной тяжести.

8.Плановая ступенчатая терапия БА в зависимости от тяжести течения.

9.Плановая ступенчатая терапия БА в зависимости от степени контроля БА.

10.Плановая ступенчатая терапия ХОЗЛ.

11.Дополнительное (кроме ступенчатого) лечение хронического обструктивного синдрома (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК, санаторно-курортное).

12.Первичная и вторичная профилактика бронхообструктивных заболеваний (борьба с курением, общегигиенические мер(см. Приложение 45)оприятия, специфическая и неспецифическая десенсибилизация, диетические мероприятия, санаторно-курортная реабилитация и др.).

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома (см. Приложение 43)

Алгоритм дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома (см. Приложение 44)

Алгоритм купирования приступа бронхиальной астмы (см. Приложение 45)

Алгоритм «Принципы лечения легочной гипертензии/легочного сердца» (см. Приложение

46)

Алгоритм «Принципы лечения острой и хронической легочной недостаточности» (см. Приложение 47)

Источники информации Основная литература

1. Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов : в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. – С.328-372 2. В.Г. Передерий, С.М. Ткач Основы внутренней медицины. Том 1. – Нова Книга. –

2009. – С.29 – 77.

Электронные издания

3.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

4.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

5.Клинические рекомендации. Пульмонология 2006 /гл. ред. А.Г.Чучалин ; Рос. респираторное о-во .- М. : ГЭОТАРМедиа, 2007.- 225 с.

Дополнительная литература (электронные издания)

1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

96

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

После окончания интубации трахеи в связи с наркозом у больного внезапно развился приступ удушья. Объективно выслушиваются сухие свистящие хрипы. Данная аускультативная картина характерная для А Тромбоэмболии легочной артерии

BПневмоторакса

CБронхообструктивного синдрома

DКрупозной пневмонии

EАбсцесса легкого

Задание №2.

Больная 48 лет поступила в стационар в связи с выраженной одышкой экспираторного типа. Одышка носит постоянный характер с периодическими ухудшениями дыхания. Наиболее информативным исследованием для дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ является:

А Проведение Ro-графии органов грудной клетки

BИзучение мокроты

CПроведение рутинного исследования ФВД

DПроведение проб с бронхолитиками на ФВД

EПроведение фиброоптической бронхоскопии

Задание №3.

Больной Ф., 64 лет, жалуется на приступы одышки с затруднением выдоха 1-2 раза в неделю, выделение мокроты по утрам в течение 16 лет. Отмечает ухудшение состояния в весенне-летне-осенний период, что связывает с непереносимостью цветения многих трав.

Наиболее вероятный диагноз: А Сенная лихорадка

BХОЗЛ

CАллергический бронхит

DБронхиальная астма

EЭозинофильный пневмонит

Задание №4.

Больная Н., 42 лет стала отмечать приступы удушья 1-2 раза в неделю, обратилась на прием. При проведении пробы с бронхолитиками на ФВД обструкция полностью обратима. Выберите тактику длительного амбулаторного лечения:

А Нестероидные противовоспалительные средства (фенспирид)

BМембраностабилизаторы (интал, тайлед)

CКоротко действующие β2-агонисты по требованию

DИнгаляционные глюкокортикостероиды

EДлительно действующие β2-агонисты планово

Задание №5.

В стационар поступил больной с жалобами на частые приступы удушья, в том числе по ночам. Физическая активность ограничена дыхательным дискомфортом. Часто после обострений и в весенне-осенний период выделяет мокроту. ПОС выдоха менее 60% должного, суточные колебания ПОС выдоха более 30%. Наиболее вероятный диагноз:

А ХОЗЛ III ступени

BТяжелая персистирующая БА

CСредней тяжести персистирующая БА

DХОЗЛ IV ступени

EБронхоэктатическая болезнь

Задание №6.

97

Больной доставлен в реанимационное отделение в состоянии удушья с психическим возбуждением. В крови РаСО2 50 мм рт.ст., Ра О2 55 мм рт.ст. Прослушиваются зоны немого легкого. Основой выведения больного из состояния является:

А Ингаляция глюкокортикостероидов

BИнгаляция симпатомиметиков

CПарентеральное введение симпатомиметиков

DПарентеральное введение глюкокортикостероидов

EПарентеральное введение холинолитиков

Задание №7.

Больной 34 лет жалуется на редкие (реже 1 раза в неделю) приступы удушья, которые полностью снимаются 2 ингаляциями сальбутамола. Связывает приступы с психоэмоциональными перегрузками. В преиод приступа в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. В межприступный период ОФВ1 более 80%должного.

Наиболее вероятный диагноз: А ХОЗЛ I ступени

BИнтермитирующая БА

CЛегкая персистирующая БА

DХОЗЛ II ступени

EПсихогенная астма

Задание №8.

У больного 32 лет отмечаются редкие (до 2 раз в месяц) дневные и ночные приступы удушья, снимающиеся беротеком за 15-20 минут. В межприступный период ОФВ1 83% должного.

Дайте рекомендации по плановой, контролирующей терапии: А Плановый прием мембраностабилизаторов (интал, тайлед)

BПлановый прием низких доз ингаляционных ГКС

CПлановый прием ингаляционных холинолитиков (тиотропиум)

DПлановый прием анти - Ig E

EВ плановой контролирующей терапиии не нуждается

Задание №9.

Больной 57 лет жалуется на постоянную одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты в течение 26 лет. Курит 38 лет. При обследовании ОФВ1 53 % должного.

Наиболее вероятный диагноз: А ХОЗЛ I ступени

BХОЗЛ II ступени

CХОЗЛ III ступени

DЛегкая персистирующая БА

EСредней тяжести персистирующая БА

Задание №10.

Каретой скорой помощи доставлен больной в сопорозном состоянии. Дыхание поверхностно, до 35 в минуту. Аускультативно: дыхание жесткое, свистящих хрипов нет. Брадикардия. Парадоксальные движения мускулатуры грудной клетки и живота. Рентгенологически – повышение прозрачности легких, диафрагма опущена до 7-го межреберья.. Sa O2 - 87%.

Наиболее вероятный диагноз: А ТЭЛА

BПневмоторакс

CОтравление ФОС

DОбострение БА 3 степени тяжести (тяжелый приступ)

EОбострение БА 4 степени тяжести (угроза остановки дыхания)

98

Задание №11.

Больной К. 32 лет, отмечает приступы удушья 1-2 раза в неделю. Ночные симптомы отсутствуют. ОФВ1 81%, суточные колебания ПОСвыд 17%. Планово принимает беклометазон 750 мкг в сутки., беротек при приступах удушья. Выберите дальнейшую тактику ведения больного.

А Добавить теофиллины пролонгированного действия

BУменьшить дозу бекламетазона через 3 месяца

CДобавить ß-агонисти пролонгированного действия

DУвеличить дозу бекламетазона до 1000 мкг в сутки

EПродолжать терапию в прежнем объеме в течение года

Эталоны ответов: 1 – C; 2 – D; 3 – D; 4 – C; 5 – B; 6 – D; 7 – В; 8 – Е; 9 – В; 10 – Е; 11 - В.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

99

Тема: «Дифференциальная диагностика синдрома поражения плевры и лечение плеврита и пневмоторакса»

Актуальность темы: среди заболеваний дыхательной системы одно из ведущих мест занимают поражения плевры. Не смотря на то, что они, как правило, носят вторичное происхождение на фоне поражения легких, внутригрудных лимфатических желез, инфекционно-аллергических заболеваний и пр., но их диагностика помогает установить основное заболевание и правильный лечебный подход. Первичные поражения плевры возникают редко и чаще всего являются следствием травм, туберкулеза или мезателиомы плевры.

Иногда плевриты могут быть манифестом таких заболеваний как туберкулез, опухоли, ревматизм, коллагенозы, послеинфарктного синдрома.

Важное диагностическое значение имеет пункция плевральной полости с анализом ее жидкости.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома поражения

плевры

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание № 1

100

Больной 42 лет, жалуется на боль в левой половине грудной клетки при дыхании. Во время осмотра больной дышит поверхностно, левая половина отстает в акте дыхания, аускультативно выслушивается крепитация. Для подтверждения диагноза сухого плеврита нужно:

А. Аускультация на вдохе В. Аускультация на выдохе

С. Симптом «ложного дыхания» D. Форсированного дыхания

Е. Проба с задержкой дыхания

Задание № 2 Больная 38 лет, жалуется на сухой кашель, повышение температуры до 37,5 гр .С, боль в

грудной клетке при дыхании, 5 суток назад – травма грудной клетки. Объективно: бледность, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Аускультативно – ослабление дыхания и шум трения плевры в нижних отделах. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Rо-графически – без изменений

Ваш клинический диагноз?

А. Очаговая пневмония нижней доли правого легкого В. Правосторонний экссудативный плеврит С. Туберкулез легких

D. Бронхоэктатическая болезнь

Е. Правосторонний посттравматический сухой плеврит Задание № 3

У мужчины 25 лет, во время поднятия мешка с картошкой появилась резкая боль в пра-вой половине грудной клетки. Ухудшение состояния прогрессировало, наросла одышка, слабость, головокружение. С целью уточнения диагноза нужно назначить обследование:

А. Лейкоциты крови

В. Rо-графию грудной клетки С. ФВД

D. Определение индекса Тифно Е. Пункцию плевральной полости

Эталоны ответов: 1 – С, 2 – Е, 3 – В.

Источники информации

1.Синяченко О.В., Игнатенко Г.А.. Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие,- Донецк: Донеччина, 1999. С.21,24-25, 361-363.

2.Внутренние болезни. Под ред.акад.РАМН Н.А. Мухина, член-кор. РАМН Моисеева, Москва.- ГЭОТАР-Мед. 2006 г, Том 1. С. 406-424.

3.Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: в 3-х томах. Под общей ред. Ф.И.Комарова. – М.: Медицина, 1999, Т- 1. С. 184-189.

Ориентировочная основа действия (ООД) Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы подлежащие изучению

1.Этиология, патогенез и классификация плевритов (сухие, выпотные, пневмоторакс).

2.Клиническая и инструментальная диагностика плевритов.

3.Тактика врача-терапевта при плевритах.

4.Рациональная терапия плевритов (диагностическая и лечебная плевральная пункция).

5.Профилактические мероприятия и принципы реабилитации плевральной патологии.