Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

141

Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения лейкозов»

Актуальность темы. Лейкозами болеют в любом возрасте, но чаще в детском и в пожилом. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Определенные трудности диагностики заключаются в необходимости проведения пункции костного мозга и комплекса дополнительных методов исследования позволяющих определить характер процесса. Следует отметить, что раняя диагностика лейкозов, знание основных клинических проявлений заболевания,. своевременно начатая адекватная терапия приводит к ремиссии, даже при остром лейкозе в 20-40%. Изучение различных аспектов этого заболевания представляет собой важную задачу. Освоение данной темы требует знания гистологии, нормальной и патологической анатомии и физиологии системы кроветворения, фармакологии, лучевой диагностики. Учитывая распространенность и разнообразие клинических проявлений и трудности диагностики этой патологии, больные могут встретиться в практике врача любой специальности.

Проблема лейкозов не только медицинская, но она имеет и социальное значение, так как этим заболеванием страдают люди разного возраста. Поэтому изучение данной проблемы является черезвычайно важным.

Цель обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и определять принципы лечения лейкозов.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

У больного 60лет отмечается увеличение лимфоузлов шейных, подмышечных, паховых, зуд кожи, общее недомогание. Как называются опухолевые клетки при лимфогранулематозе?

A.мегалобласты

B.клетки Березовского - Штернберга

C.клетки Штенгеймера - Мальбина

D.клетки Боткина - Гумпрехта

E.тельца Жолли

Задание №2.

142

1. Больная в течение нескольких месяцев отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. самочувствие удовлетворительное. Анализ крови: НВ - 100 Г/Л Эр. - 3,5 ЛейК. - 17,6 из них 60% лимфоцитов. Вероятный диагноз?

A.лимфогранулематоз

B.острый лимфолейкоз

C.хронический лимфолейкоз

D.лимфосаркома

E.инфекционный мононуклеоз

Задание №3

Больная 42 лет в течение нескольких 2 лет отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, общую слабость, потливость, субфебрилитет. Анализ крови: НВ - 100 Г/Л Эр. - 3,5 Лейк. - 23,6 из них 60% лимфоцитов.Какое влияние оказывает лечение преднизолоном на показатели периферической крови?

A.вызывает анемию

B.лейкопению

C.умеренный лейкоцитоз

D.тромбоцитопению

E.тромбоцитоз

Задание №4

Больной 27 лет обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых, общую слабость, отсутствие аппетита. В крови: НВ - 100 г/л, Эр. - 3,1 млн, Лейк. - 41 тыс. Наблюдается лейкемическое зияние, Тромб. - 15 тыс., СОЭ - 46 мм/ч. Наиболее вероятный диагноз?

A.гемофилия

B.лейкемоидная реакция

C.острый лейкоз

D.апластическая анемия

E.геморрагический васкулит

Эталоны ответов: 1- В, 2- С, 3- С, 4- С

Источники информации.

1.Виноградов В.В.«Дифференциальный диагноз внутренних болезней». М. 2005. – 487с.

2.Шулутко Б.И. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней» СПб. ЭЛБИ. 2004. – 800с.

3.Лекарственные средства: 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм: свойства, применение, взаимодействие, противопоказания: справочник/под ред. М.А. Клюева.-11-ое изд., доп. и перераб.-М. РИПОЛ КЛАССИК.- 2004.-768 с.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы.

1.Этиология, патогенез основных синдромов лейкозов.

2.Основные клинические и лабораторные синдромы лейкозов.

3.Классификация лейкозов

4. Принципы лечения лейкозов.

143

5.Определение групп риска для выбора химиотерапии (монохимиотерапии, полиапии, курсовой химиотерапии)

6.Показания к пересадке стволовых гемопоэтических клеток. Гемотрансфузии, антибиотикотерапии

Граф логической структуры темы: Дифференциальная диагностика и принципы лечения лейкозов (см. Приложение 72)

Алгоритм диагностики лейкозов. Алгоритм лечения лейкозов (см. Приложение 73)

Источники информации Основная литература

2.Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и др. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2006. – Т. 2. – С. 325-359.

3.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – –

928с.

4.Гематология: руководство для врачей / ред. Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов. - СПб. : СпецЛит,

2008. - 543 с.

Электронные издания

1.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

3.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 49-97

Дополнительная литература (электронные издания)

1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Больной 27 лет получает 5 лет терапию цитостатиком. последний месяц - кожа бледная с мелкоточечными геморрагиями. Об-но: гепатолиенальный с-м. ОАК: НВ 110 Тромб 55,0 Лейк 200 бласты 8% промиелоц 12% миелоц 14% п/я 10% с/я 50% Лимф 5% Мон 1% СОЭ 20. Цитoстатистическим средством выбора является:

A.гидроксимочевина

B.допан

144

C.Лейкеран

D.Аллопуринол

E.Преднизолон

Задание №2.

Жалобы на похудание, одышку. выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, безболезненных, подвижных. Анализ крови: НВ 82 Г/Л, Эритроциты 3,7 млн/мл, Лейкоциты 117 тыс/мл, Лимфоцитов 62%, преимущественно зрелые формы. СОЭ 19. Наиболее вероятный диагноз?

A.острый лимфолейкоз

B.хронический лимфолейкоз

C.лимфогранулематоз

D.лимфосаркома

E.лейкемоидная реакция

Задание №3.

Пациент 27 лет болен в течение трех лет. слабость, похудание, повышенная кровоточивость. лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия при осмотре. селезенка занимает почти всю левую половину живота.Для следующей клинической ситуации подберите наиболее вероятный диагноз:

A.острый лимфолейкоз

B.острый миелолейкоз

C.острый моноцитарный лейкоз

D.хронический миелолейкоз

E.хронический лимфолейкоз

Задание №4.

Жалобы на боли в горле при глотании, кровоточ десен, слабость, потливость. болен в течение 2 нед. бледен, пальпир увелич шейные л/узлы. зев гиперемир, язв-некр налеты на миндал, десны разрыхл. Т-37,7. ОАК: HB 70 Лейк 10 Бласт. кл 76%. Ваш диагноз?

A.тяжелая форма острого тонзилита

B.хронический лимфолейкоз

C.острый лейкоз

D.апластическая анемия

E.инфекционный мононуклеоз

Задание №5.

У больной 25 лет внезапно появилась лихорадка, головная боль, диагноз грипп. В течение нескольких дней температура нормализовалась, больная чувствует себя удовлетв. ОАК: НВ 131 Эр 1,5 Лейк 21,9 Миелоц 1 Юных - 10 П 12 С 28 Э 2 Л 44 М 3 СОЭ 12. Ваш диагноз?

A.хронический лимфолейкоз

B.острый лимфолейкоз

C.лимфогранулематоз

D.лимфоцитома

E.лейкемоидная реакция

Задание №6.

145

Больного в течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8°с лечился антибиотиками без эффекта. бледность кожных покровов, в остальном без особенностей. В крови: НВ 90, Эр 3,0 Лейк 3,3 СОЭ 40, Тромб 100. Наиболее информативное исследование?

A.стернальная пункция

B.определение уровня сывороточного железа в крови

C.подсчет лейкоцитарной формулы

D.анализ кала на скрытую кровь

E.ирригоскопия

Задание №7.

Больной 38-ми лет жалуется на вялость, субфебрилитет, увеличение лимфатических узлов, носовые кровотечения, боль в костях. Объективно: бледность кожи и слизистых,

пальпируются увеличенные безболезненные лимфоузлы, стерналгия, печень +2 см, селезёнка +5 см, безболезненная. В крови: эр.- 2,7*1012/л, Hb84 г/л, лейк.- 58*109/л, э.- 1%, п.- 2%, с.-

12%, лимфоц.- 83%, лимфоб.- 2%, клетки Боткина-Гумпрехта; СОЭ57 мм/час. Какой наиболее вероятный диагноз?

A.Острый миелолейкоз

B.Лимфогранулематоз

C.Хронический лимфолейкоз

D.Острый лимфолейкоз

E.Хронический миелолейкоз

Эталоны ответов: 1- А, 2- В, 3- D, 4- С, 5-Е, 6-А, 7-С

147

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АГ

АГ Гипертоническая Б., Почечно-паренхиматозные АГ (хр. пиелонефрит,

хр. гломерулонефрит), Вазоренальная АГ, Феохромоцитома, Синдром Кона, Б. Иценко-Кушинга, Коарктация аорты, Аорто-Артериит Такаясу

1. Разница АД и наполнения пульса на периферических артериях

3.Гиперкатехоламинемия, Гиперкатехоламинурия

Есть Нет

Калий, альдостерон плазмы, УЗИ, Компьютерная томография, Rо-графия на фоне ретропневмоперитонеума, Сцинтиграфия надпочечников, Аортография

148

149

Приложение 3

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АГ

150