Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к
..pdf141
Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения лейкозов»
Актуальность темы. Лейкозами болеют в любом возрасте, но чаще в детском и в пожилом. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Определенные трудности диагностики заключаются в необходимости проведения пункции костного мозга и комплекса дополнительных методов исследования позволяющих определить характер процесса. Следует отметить, что раняя диагностика лейкозов, знание основных клинических проявлений заболевания,. своевременно начатая адекватная терапия приводит к ремиссии, даже при остром лейкозе в 20-40%. Изучение различных аспектов этого заболевания представляет собой важную задачу. Освоение данной темы требует знания гистологии, нормальной и патологической анатомии и физиологии системы кроветворения, фармакологии, лучевой диагностики. Учитывая распространенность и разнообразие клинических проявлений и трудности диагностики этой патологии, больные могут встретиться в практике врача любой специальности.
Проблема лейкозов не только медицинская, но она имеет и социальное значение, так как этим заболеванием страдают люди разного возраста. Поэтому изучение данной проблемы является черезвычайно важным.
Цель обучения.
Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и определять принципы лечения лейкозов.
|
Конкретная цель |
Исходный уровень |
|
уметь: |
уметь: |
1. |
Выявить синдромы лейкоза |
1. Провести субъективное и объективное |
|
|
исследование больного и оценить результаты |
|
|
(кафедра пропедевтики внутренних |
|
|
болезней) |
2. |
Составить программу обследования |
2.Интерпретировать результаты |
больного с синдромами лейкоза |
лабораторного исследования крови (кафедра |
|
|
|
патологической физиологии, кафедра |
|
|
факультетской терапии) |
3. |
Проводить дифференциальную |
3. Выявить из данных анамнеза, |
диагностику лейкозов |
объективного обследования признаки, |
|
|
|
свойственные лейкозам при их типичном |
4. |
Определить тактику лечения больных |
течении (каф.госпитальной терапии) |
лейкозами соответственно их основным |
4. Трактовать прямые и побочные эффекты |
|
клиническим проявлениям |
препаратов, используемых для лечения |
|
|
|
болезней крови ( каф. фармакологии). |
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1.
У больного 60лет отмечается увеличение лимфоузлов шейных, подмышечных, паховых, зуд кожи, общее недомогание. Как называются опухолевые клетки при лимфогранулематозе?
A.мегалобласты
B.клетки Березовского - Штернберга
C.клетки Штенгеймера - Мальбина
D.клетки Боткина - Гумпрехта
E.тельца Жолли
Задание №2.
142
1. Больная в течение нескольких месяцев отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. самочувствие удовлетворительное. Анализ крови: НВ - 100 Г/Л Эр. - 3,5 ЛейК. - 17,6 из них 60% лимфоцитов. Вероятный диагноз?
A.лимфогранулематоз
B.острый лимфолейкоз
C.хронический лимфолейкоз
D.лимфосаркома
E.инфекционный мононуклеоз
Задание №3
Больная 42 лет в течение нескольких 2 лет отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, общую слабость, потливость, субфебрилитет. Анализ крови: НВ - 100 Г/Л Эр. - 3,5 Лейк. - 23,6 из них 60% лимфоцитов.Какое влияние оказывает лечение преднизолоном на показатели периферической крови?
A.вызывает анемию
B.лейкопению
C.умеренный лейкоцитоз
D.тромбоцитопению
E.тромбоцитоз
Задание №4
Больной 27 лет обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых, общую слабость, отсутствие аппетита. В крови: НВ - 100 г/л, Эр. - 3,1 млн, Лейк. - 41 тыс. Наблюдается лейкемическое зияние, Тромб. - 15 тыс., СОЭ - 46 мм/ч. Наиболее вероятный диагноз?
A.гемофилия
B.лейкемоидная реакция
C.острый лейкоз
D.апластическая анемия
E.геморрагический васкулит
Эталоны ответов: 1- В, 2- С, 3- С, 4- С
Источники информации.
1.Виноградов В.В.«Дифференциальный диагноз внутренних болезней». М. 2005. – 487с.
2.Шулутко Б.И. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней» СПб. ЭЛБИ. 2004. – 800с.
3.Лекарственные средства: 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм: свойства, применение, взаимодействие, противопоказания: справочник/под ред. М.А. Клюева.-11-ое изд., доп. и перераб.-М. РИПОЛ КЛАССИК.- 2004.-768 с.
Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы.
1.Этиология, патогенез основных синдромов лейкозов.
2.Основные клинические и лабораторные синдромы лейкозов.
3.Классификация лейкозов
4. Принципы лечения лейкозов.
143
5.Определение групп риска для выбора химиотерапии (монохимиотерапии, полиапии, курсовой химиотерапии)
6.Показания к пересадке стволовых гемопоэтических клеток. Гемотрансфузии, антибиотикотерапии
Граф логической структуры темы: Дифференциальная диагностика и принципы лечения лейкозов (см. Приложение 72)
Алгоритм диагностики лейкозов. Алгоритм лечения лейкозов (см. Приложение 73)
Источники информации Основная литература
2.Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и др. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2006. – Т. 2. – С. 325-359.
3.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – –
928с.
4.Гематология: руководство для врачей / ред. Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов. - СПб. : СпецЛит,
2008. - 543 с.
Электронные издания
1.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.
2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)
3.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 49-97
Дополнительная литература (электронные издания)
1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..
2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.
Больной 27 лет получает 5 лет терапию цитостатиком. последний месяц - кожа бледная с мелкоточечными геморрагиями. Об-но: гепатолиенальный с-м. ОАК: НВ 110 Тромб 55,0 Лейк 200 бласты 8% промиелоц 12% миелоц 14% п/я 10% с/я 50% Лимф 5% Мон 1% СОЭ 20. Цитoстатистическим средством выбора является:
A.гидроксимочевина
B.допан
144
C.Лейкеран
D.Аллопуринол
E.Преднизолон
Задание №2.
Жалобы на похудание, одышку. выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, безболезненных, подвижных. Анализ крови: НВ 82 Г/Л, Эритроциты 3,7 млн/мл, Лейкоциты 117 тыс/мл, Лимфоцитов 62%, преимущественно зрелые формы. СОЭ 19. Наиболее вероятный диагноз?
A.острый лимфолейкоз
B.хронический лимфолейкоз
C.лимфогранулематоз
D.лимфосаркома
E.лейкемоидная реакция
Задание №3.
Пациент 27 лет болен в течение трех лет. слабость, похудание, повышенная кровоточивость. лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия при осмотре. селезенка занимает почти всю левую половину живота.Для следующей клинической ситуации подберите наиболее вероятный диагноз:
A.острый лимфолейкоз
B.острый миелолейкоз
C.острый моноцитарный лейкоз
D.хронический миелолейкоз
E.хронический лимфолейкоз
Задание №4.
Жалобы на боли в горле при глотании, кровоточ десен, слабость, потливость. болен в течение 2 нед. бледен, пальпир увелич шейные л/узлы. зев гиперемир, язв-некр налеты на миндал, десны разрыхл. Т-37,7. ОАК: HB 70 Лейк 10 Бласт. кл 76%. Ваш диагноз?
A.тяжелая форма острого тонзилита
B.хронический лимфолейкоз
C.острый лейкоз
D.апластическая анемия
E.инфекционный мононуклеоз
Задание №5.
У больной 25 лет внезапно появилась лихорадка, головная боль, диагноз грипп. В течение нескольких дней температура нормализовалась, больная чувствует себя удовлетв. ОАК: НВ 131 Эр 1,5 Лейк 21,9 Миелоц 1 Юных - 10 П 12 С 28 Э 2 Л 44 М 3 СОЭ 12. Ваш диагноз?
A.хронический лимфолейкоз
B.острый лимфолейкоз
C.лимфогранулематоз
D.лимфоцитома
E.лейкемоидная реакция
Задание №6.
145
Больного в течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8°с лечился антибиотиками без эффекта. бледность кожных покровов, в остальном без особенностей. В крови: НВ 90, Эр 3,0 Лейк 3,3 СОЭ 40, Тромб 100. Наиболее информативное исследование?
A.стернальная пункция
B.определение уровня сывороточного железа в крови
C.подсчет лейкоцитарной формулы
D.анализ кала на скрытую кровь
E.ирригоскопия
Задание №7.
Больной 38-ми лет жалуется на вялость, субфебрилитет, увеличение лимфатических узлов, носовые кровотечения, боль в костях. Объективно: бледность кожи и слизистых,
пальпируются увеличенные безболезненные лимфоузлы, стерналгия, печень +2 см, селезёнка +5 см, безболезненная. В крови: эр.- 2,7*1012/л, Hb84 г/л, лейк.- 58*109/л, э.- 1%, п.- 2%, с.-
12%, лимфоц.- 83%, лимфоб.- 2%, клетки Боткина-Гумпрехта; СОЭ57 мм/час. Какой наиболее вероятный диагноз?
A.Острый миелолейкоз
B.Лимфогранулематоз
C.Хронический лимфолейкоз
D.Острый лимфолейкоз
E.Хронический миелолейкоз
Эталоны ответов: 1- А, 2- В, 3- D, 4- С, 5-Е, 6-А, 7-С
146
Приложение 1
Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика и рациональная терапия артериальной гипертензии»
ФАКТОРЫ РИСКА
Избыточно |
Алког |
Курен Ожирен |
Насл |
||
е |
|||||
оль |
ие- |
ие |
едств |
||
потреблен |
|||||
|
|
ие соли |
еннос |
|
Возра Недостаточ |
Нарушение |
Дисли- |
||
ст |
ное |
толерантности |
пидемия |
|
потребление |
к углеводам |
|||
|
|
К, Са, Мg
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анамн |
Объективн |
Ro-графия |
эКГ ЭхоКГ |
Общий |
Анали мочи |
|
|
|
|
|
|
ез |
ое |
органов |
|
анализ |
(общий, |
|
обследован |
грудной |
|
крови |
бактериоскопия |
|
|
, посев |
|||
|
|
|
|
|
Глюкоза, креатинин, холестерин,
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АГ И КАРДИО-ВАСКУЛЯРНОГО РИСКА
|
|
|
Определение тяжести АГ |
|
Диагностика |
|
|
|
|
(нарушение функции орга- |
|
|
симптоматическх АГ |
|
|
|
|
нов-мишеней, уровень АД) |
|
|
|
|
Диагностика заболеваний, влияющих на прогноз АГ и выбор ее лечения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мед |
|
При |
|
Почеч |
Вазо- |
|
Первич- |
Синдр |
Феох |
(коарктация аорты, |
|||
|
|
|
|
ный |
|
аль- |
аорто-артериит Такаясу, |
|||||||
|
икам |
|
бер |
|
но- |
|
|
|
ом |
ромо |
||||
|
|
|
|
ренал |
|
достеро- |
аортальне пороки, полная А-В |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
ен- |
|
еме |
|
паренх |
ьные |
|
низм |
Иценк |
цитом |
блокада, склеротическая |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Цере
брал
ьные
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АГ
Определение групп риска для немедикаментозной
и
медикаментозной
терапии
Тиазидные диуретики |
Бетаадреноблокаторы |
Антагонисты |
Немедикамен
тозная
медикаменто
зная
терапия
кальция |
Ингибиторы ангиотензинпреврща- |
Пациенты с мягкой и умеренной АГ
|
|
|
Все больные тяжелой АГ |
|
|
Больные мягкой и |
умеренной АГ, у которых: 3 и больше факторов риска, признаки поражения |
органов-мишеней, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, |
сахарный диабет, немедикаментозное лечение неэффективно 3 |
|
Больные с высоким нормальным АД после инсульта, с ИБС или сахарным диабетом |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|||||||||
ющего фермента |
Блокаторы АТ1ангиотензиновых |
рецепторов |
Блокаторы |
альфа1адренорецепторов |
|
Препарати центрального действия |
147
Приложение 2
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АГ
АГ Гипертоническая Б., Почечно-паренхиматозные АГ (хр. пиелонефрит,
хр. гломерулонефрит), Вазоренальная АГ, Феохромоцитома, Синдром Кона, Б. Иценко-Кушинга, Коарктация аорты, Аорто-Артериит Такаясу
1. Разница АД и наполнения пульса на периферических артериях
|
Есть |
Нет |
На руках и ногах |
На двух руках |
Гипертоническая Б., хр. пиелонефрит, |
Коарктация аорты |
Аорто-артериит |
Хр.гломерулонефрит, Вазоренальная АГ, |
Аортография |
Острофазовые |
Феохромоцитома, Синдром Кона |
|
реакции |
Б. Иценко-Кушинга |
2. Гипертонические кризы симпато-адреналового характера |
||
|
Есть |
Нет |
Гипертоническая Б. |
Гипертоническая Б., Хр. пиелонефрит, |
|
Феохромоцитома |
Хр. гломерулонефрит, Вазоренальна АГ, |
|
|
|
Синдром Кона, Б. Иценко-Кушинга |
3.Гиперкатехоламинемия, Гиперкатехоламинурия
Есть Нет
Феохромоцитома |
Гипертоническая Б. |
|
УЗИ, |
|
|
Компьютерная томография, |
|
|
Rо-графия на фоне ретропневмо- |
|
|
перитонеума, Сцинтиграфия |
|
|
надпочечников, Аортография |
|
|
|
|
4. Непропорциональное ожирение |
|
Есть |
Нет |
Б. Иценко-Кушинга, |
|
Гипертоническая Б., Хр. пиелонефрит, |
Кортизол плазмы и мочи |
|
Хр. гломерулонефрит, Вазоренальная АГ, |
Rо-графия турецкого седла |
Синдром Кона |
|
|
5. Пароксизмы мышечной слабости |
|
|
Есть |
Нет |
Синдром Кона |
|
Гипертоническая Б., Хр. пиелонефрит, |
|
|
Хр. гломерулонефрит, Вазоренальная АГ, |
Калий, альдостерон плазмы, УЗИ, Компьютерная томография, Rо-графия на фоне ретропневмоперитонеума, Сцинтиграфия надпочечников, Аортография
148
|
|
6. Мочевой синдром |
|
|
|
Есть |
Нет |
Хр. пиелонефрит, Хр. гломерулонефрит, |
Гипертоническая Б. |
||
Вазоренальная АГ |
|
|
Вазоренальная АГ |
Лейкоцитурия |
Гематурия, |
|
|
Бактериурия |
Протеинурия |
|
|
Пиелонефрит |
Гломерулонефрит |
||
|
Вазоренальная АГ |
|
|
Асимметрия розмеров, структуры, |
|
||
функции почек (УЗИ, Rо-графия, |
|
||
Радиоизотопное исследование) |
|
||
Есть |
Нет |
|
|
Пиелонефрит |
Гломерулонефрит |
|
|
Вазоренальная АГ |
|
|
|
Биопсия |
|
|
|
|
|
7. Злокачественное течение АГ |
|
|
|
Есть |
Нет |
Гипертоническая Б. |
|
Гипертоническая Б. |
|
Вазоренальная АГ |
|
|
|
|
|
8. Стеноз почечной артерии |
|
|
Есть |
Нет |
|
Гипертоническая Б. |
Вазоренальная АГ |
||
|
|
|
Доплерография, |
|
|
|
Аортография, |
|
|
|
АРП в почечных венах |
149
Приложение 3
АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АГ
|
|
1. Повышение АД |
|
|
|
||||
Нормальное АД |
Пограничная гипертензия |
|
АГ |
||||||
Выявление факторов риска |
|
Контроль АД через 6 мес. Контроль АД через 2-8 нед. |
|||||||
Первичная профилактика |
|
|
|
|
|
|
|
||
Контроль через 1-2 года |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
2. Высокое нормальное АД и АГ |
|
|
|
||||
Высокое нормальное АД |
|
Мягкая АГ |
Умеренная АГ |
|
Высокая АГ |
||||
+ 3 фактора риска или поражение ор |
|
|
|
|
|||||
ганов-мишеней, ИБС, сахарный диабет |
|
|
|
|
|||||
|
|
Нет |
|
|
Есть |
|
|
|
|
Немедикаментозное лечение |
|
|
Медикаментозное лечение |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Бета-адрено- |
Тиазидный |
|
Ингибитор |
Антагонист |
Антагонист |
||||
Блокатор |
диуретик |
АПФ |
рецепторов |
|
|
кальция |
|
Эффективность |
|
|
|
|
|
|
Есть |
|
Нет |
|
|
|
Продолжать лечение |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Бета-адрено- |
Тиазидный |
Ингибитор |
Антагонист |
Антагонист |
||
Блокатор |
диуретик |
АПФ |
рецепторов Анг II кальция |
|||
+ диуретик |
+ бета-адрено- + диуретик + диуретик |
+ ингибитор |
||||
|
|
блокатор |
|
|
|
АПФ |
150