Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

181

ПЕРИКАРДИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (СПИД, ТУБЕРКУЛЕЗ); НЕИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОПУХОЛИ, ССД, РА, СКВ); МЕТАБОЛИЧЕККИЕ (УРЕМИЯ, МИКСЕДЕМА, АМИЛОИДОЗ), НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ (КРИПТОГЕННЫЙ)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УТОЧНЕННЫМ ДИАГНОЗОМ

Консультация соответствующих специалистов и лечение в соответсвующих отделениях

(кардиологическое, кардиохирургическое, инфекционное, туберкулезное) Профилактические мероприятия

183

ДИЛАТАЦИЯ полостей сердца, СН при отсутствии пороков сердца, АГ и других заболеваний сердца

3 КДР>6,5-7,0 4,5

ФВ < 30 %

гипокинезия

Наличие ассимитричной гипертрофии миокарда МЖП,: 3 СЛЖ> 1,3, МЖП> 15

ДА

НЕТ

184

Ревматизм, инфек. эндокардит

Лечение у кардиолога или кардиохирурга

186

187

Приложение 25

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА

1. Суставной синдром

Ревматоидный артрит (РА), Инфекционные и реактивные артриты Ревматический артрит, Анкилозирующий спондилоартрит, Деформирующий остеоартроз (ДОА), Подагра, Заболевания мягких тканей

11. Артрит 12. Синовит Гонорейный, Туберкулезный, Носоглоточные тальные

188

Приложение 26

Критерии диагностики ревматоидного артрита

•Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, 1 час до исчезновения или существенного улучшения;

•Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей; 2 - пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 - локтевые; 5 - коленные; 6 - голеностопные; 7 – плюснефаланговые;

•Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 - проксимальные межфаланговые суставы; 2 - пястнофаланговые; 3 - лучезапястные;

•Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная симметричность не обязательна);

•Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибательнойной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей) Узелки плотно-эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!);

• Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора;

•Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости - костные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставах)

Примечание: Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее 6 недель. Критерии 1-4 должны иметь продолжительность не менее 6 недель и быть наблюдаемы врачом. Наличие семи или более критериев указывает на классическую форму заболевания; наличие пяти-шести критериев говорит о достоверном диагнозе; три-четыре критерия указывают на вероятный диагноз.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии диагностики анкилозирующего спондилоартрита

•Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области (воспалительная боль - боль с постепенным началом у лиц моложе 40 лет, длящаяся не менее 3 месяцев, сопровождающаяся утренней скованностью, усиливающаяся в покое и уменьшающаяся при физической нагрузке)

•Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях

•Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне 4 межреберья)

• Рентгенологические критерии: Двусторонний сакроилеит 2-4 стадии Односторонний сакроилеит 3-4 стадии

Примечание: достоверный АС диагностируется при наличии 4-го критерия (рентгенологического) и одного из клинических критериев

Предварительные критерии реактивных артритов

Большие критерии:

• Артрит (2 из 3):

а) асимметричный; б) моно-олигоартрит; в) нижние конечности

•Клиника предшествующей инфекции (за 1 день - 6 недель до артрита) - уретрит, энтерит.

Малые критерии:

• Доказательства (1 из 2) триггерной инфекции:

для Chlamydia trachomatis: + соскоб из уретры/ цервикса или + ПЦР в моче; для энтеробактерий: + копрокультура.

•Доказательство персистирующей инфекции в суставе: + ПЦР для Chlamydia trachomatis.

Примечание:

• Определенный РеА: оба больших критерия и один малый.

•Возможный РеА: оба больших или первый большой + один/два малых.

189

Критерии спондилоартропатий по Amor.B. et al. (1995)

Клинико-анамнестические признаки:

1.Ночные боли и/или утренняя скованность в позвоночнике или спине(1балл)

2.Асимметричный олигоартрит (2балла)

3.Перемежающаяся боль в ягодицах (2балла)

4.Сосикообразные пальцы кистей и стоп (дактилит) (2балла)

5.Энтезопатии пяточных (талалгии) и других областей (2балла)

6.Ирит (2балла)

7.Негонококковый уретрит/цервицит за 1 мес. до появления артрита (1балл)

8.Диарея за 1 мес. до появления артрита (1балл)

9.На момент осмотра или в анамнезе – псориаз и/или баланит и/или хронический энтероколит (2балла)

Рентгенографические изменения:

10.Сакроилеит (двусторонний 2 стадии или односторонний 3-4 стадии) (3 балла)

Генетические факторы:

11.Наличие HLA B27 и/или СпА у родственников (2балла)

Эффект лечения:

12. Улучшение в течение 48 часов после назначения НПВП и/или стабилизация в случае раннего рецидива (1 балл)

Примечание: больной, у которого отмечается 6 баллов и более, считается страдающим серонегативной СпА