Принципы лечения артериальной гипертензии

Общие вопросы лечения АГ

Основная цель лечения АГ - это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития хронической сердечной и почечной недостаточности, нарушений ритма, а также церебро-васкулярных катастроф.

В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых (модифицируемых) факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет, предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов-мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. однако необходимо помнить, что благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. При выборе той или иной схемы терапии следует принимать во внимание, что пожилые в сравнении с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ.

При выборе тактики ведения больных с АГ следует нацеливать пациента на длительный прием препаратов и стремление к поддержанию АД на целевом уровне. Целевым для всех категорий больных является уровень АД <140/90 мм рт.ст., однако имеются и исключения. 

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений.

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило, в течение всей жизни. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо!

Нефармакологическое лечение аг

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с аг без исключения!

Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м²). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5–3 мм рт.ст., диастолического АД — на 1–2 мм рт.ст.

Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента - не менее 150 (а лучше - не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30–45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.

Уменьшение употребления поваренной соли. Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4–6 мм рт.ст., диастолического АД — на 2–3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей уменьшению употребления соли примерно на 30 %) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.

Уменьшение употребления алкоголя. Принято понятие 1 дозы алкоголя (около 120 мл сухого вина, или 360 мл пива, или 30 мл крепкого спиртного). В сердечно-сосудистом отношении считается достаточно безопасным употребление < 1 дозы в сутки для женщин и < 2 доз в сутки для мужчин. Вопрос о полезности употребления небольших количеств спиртного остается недостаточно ясным. Алкоголь рекомендуют полностью исключить беременным, лицам с заболеваниями печени, алкоголизмом.

Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).

Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки).

Прекращение курения. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Следует иметь в виду, что даже небольшое число выкуриваемых сигарет (1–3 в сутки и даже не каждый день) значимо увеличивает сосудистый риск. Существенное повышение риска отмечается также при пассивном курении. Степень риска начинает снижаться уже через несколько недель после отказа от курения, максимум такого снижения отмечается спустя 2–3 года. Чем в более раннем возрасте пациент бросает курить, тем больше благоприятный эффект отказа от курения на прогноз.

Принципы лечения артериальной гипертензии Фармакологическое лечение аг

Основной целью медикаментозной терапии АГ является улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC-ESH) в 2013 г., изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

- пожилым пациентам с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД ≥160 мм рт.ст.. Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140–159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся;

- до получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД - 130–139/85–89 мм рт.ст. Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений;

- также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни.

Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивной терапии:

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (Эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.), блокаторы рецепторов AT II (БРА) (лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан и др.), антагонисты кальция (БКК) (амлодипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем и др.), β-адреноблокаторы (ББ) (метопролол, бисопролол, карведилол и др.) и диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, торасемид, фуросемид), для которых способность предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций.

В качестве дополнительных классов для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) (моксонидин),  α-адреноблокаторы (АБ) (доксазозин), и прямые ингибиторы ренина (ПИР) (алискирен). Для этих классов препаратов не проводились крупные РКИ с целью изучения их влияния на жесткие конечные точки, они были изучены  в обсервационных исследованиях, где были установлены показания для их предпочтительного назначения.

- широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправданно использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает приверженность пациента к лечению);

- предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам);

- после назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат другого фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1–2 недели), пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Выбор лечебных подходов при АГ

На рис. представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные экспертами ESC/ESH в 2013 г.

Тактика ведения больных с АГ

Антигипертензивная терапия

Для лечения больных АГ используют как монотерапию, так и комбинации антигипертензивных препаратов, наиболее эффективные из которых:

1. Тиазидный диуретик* + ингибитор АПФ

2. Тиазидный диуретик* + БРА

3. Антагонист кальция (БКК) + ингибитор АПФ

4. Антагонист кальция (БКК) + БРА

5. Ингибитор АПФ (БРА) + Антагонист кальция (БКК)+ тиазидный диуретик

* - или тиазидоподобный диуретик