Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Методические указания для студентов 6 курса специальность «Лечебное дело» к практическим занятиям

по дисциплине «Внутренняя медицина»

Донецк – 2016

2

УДК 616.12/. 15(075.5)

Методические рекомендации для студентов 6 курса к практическим занятиям по внутренней медицине. Специальность «Лечебное дело» Изд. 2-е исправл. и дополн. / под ред. В.В. Коломиец. – Донецк, 2016. – 241 с.) Обновлены и

приняты к использованию решением совещания кафедры (протокол № 9 от 5.03.2016 г.)

Методические рекомендации содержат перечень начальных умений, необходимых для успешного усвоения данной темы, конечную цель ее изучения, а также материалы, необходимые для совершенствования уровня преподавания. Отражают многолетний опыт терапевтических кафедр ДонНМУ по изучению методики диагностики и лечения внутренних болезней на выпускном курсе университета и соответствуют рабочей программе по внутренней медицине для специальности «лечебное дело». Подготовлены в соответствии с принятой в Донецком национальном медицинском университете системой программноцелевого управления качеством подготовки специалистов.

Рецензенты: - профессор Коломиец В.И., зав. кафедры факультетской терапии ГУ «Луганский медицинский университет»

-профессор Голивец Т.П., зав. кафедры госпитальной терапии, Медицинского института Белгородского государственного научно-исследовательского университета

-доцент Москалюк О.Н. – методист учебно-методического отдела Донецкого

национального медицинского университета им. М. Горького - Басий Р.В. – проф, координатор учебно-методического отдела Донецкого национального

медицинского университета им. М. Горького

© В.В. Коломиец, Н.В.Ванханен, И.В. Грушко, Н.Ю.Кривонос, Т.Н. Логовеева, Л.Ю.Максимова, А.С.Панчишко, Б.А Пивнев, О.В.Томаш, 2016

3

Содержание

1.Тема: «Дифференциальная диагностика и рациональная терапия артериальной гипертензии» Коломиец В.В.………….……………………...……………………………..……………………..5

2.Тема: «Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и тактика ведения пациентов» Ванханен Н.В..…………………………………..…….……..………..…...……...........................10

3.Тема: «Диагностика и рациональная терапия сердечной недостаточности»

Коломиец В.В ..……………...…...…………..….……………..………………...….…………….16 4. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением образования импульса» Коломиец В.В ….………… ………………………………………………………...……….........21

5. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости» Коломиец В.В. .…………….…………………………………………………………..…….........27

6.Тема: «Дифференциальная диагностика шумов в области сердца» Ванханен Н.В., Грушко И.В. ……...….…………………………………………….…………...32 7. Тема: «Дифференциальная диагностика кардиомегалий»

Грушко И.В, Логовеева Т.Н.….…………..….………….…………………..……….….……...37 8. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение суставного синдрома Коломиец В.В.……………………………………………………….……………………...…….45 9. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани»

Максимова Л.Ю, Грушко И.В.………………….…………………….……………..………....51

10. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов» Максимова Л.Ю ……………………...…………………………...………….………..…..…….57 11. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение синдрома диареи. Синдромы малдигестии, малабсорбции и дисбиоза и принципы лечения пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника» Томаш О.В..……….…….……………………………………….….……………………….........62

12. Тема: «Дифференциальная диагностика желтух. (Хронические гепатиты.) .

Томаш О.В.……………………………………………………….……………..………….……..68 13. Тема: Дифференциальная диагностика асцита, портальной гипертензии, гепатомегалии и гепато-лиенального синдрома. (Циррозы печени). Печеночная недостаточность» Томаш О.В.……………………..………..……………………….………………………….........75

14. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение воспалительных заболеваний бронхолегочной системы» Ванханен Н.В.………………...………………………………………………….…….…...……..80

15. Тема: «Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы, легочных кровотечений, неотложная помощь» Коломиец В.В………………... ………………………………….……………………....……….86 16. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома»

Панчишко А.С.………..…………………………………………..………………….….….. ….93 17. Тема: Тема: «Дифференциальная диагностика синдрома поражения плевры и лечение плеврита и пневмоторакса» Логовеева Т.Н ……... …………………………………….……………………………………..99

18. Тема: «Дифференциальная диагностика синдрома гипергликемии. Принципы лечения сахарного диабета.

Пивнев Б.А.…………………………………………..……………………………..…………..104 19. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение неотложных

4

состояний при сахарном диабете» Пивнев Б.А …………………………………………...………………………………...….........110

20. Тема: ««Дифференциальная диагностика синдромов гипо- и гипертиреоза» Пивнев Б.А .…….………………………..………………………………...…...……….……….116 21. Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний гипоталамогипофизарно надпочечниковой системы (ГГНС). Метаболический синдром (МС)»

Пивнев Б.А .…………...…………………………………….………………….………………..122 22. Тема: "Дифференциальная диагностика гломерулопатий. Принципы лечения гломерулонефрита."

Кривонос Н.Ю. .………….……………….………..…..……………………………..…….…...129 23. Тема: «Дифференциальная диагностика тубулоинтерстициальных и пиелонефритов. Принципы лечения.»

Кривонос Н.Ю.………………………………... …………………...…………….…….……….135

24. Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения лейкозов Коломиец В.В…………….…... ………………………………….……………………....……...141

Приложение ……………………………………………………………………………………..146

5

Тема: «Дифференциальная диагностика и рациональная терапия артериальной гипертензии»

Актуальность темы: Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее распространенный синдром сердечно-сосудистых заболеваний, а на долю ее осложнений приходится до половины всей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным больших популяционных исследований у 20-30 % взрослого населения определяются повышенные уровни артериального давления (АД). АГ - основная причина развития ишемической болезни сердцая, нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, сосудистых аневризм, ретинопатии, хронической почечной недостаточности. Поэтому своевременная диагностика АГ и ее рациональное лечение, включая оказание неотложной помощи, могут существенно изменить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. АГ встречается при различных заболеваниях, тактика их лечения значительно отличается, поэтому диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом АГ, принципиально важна.

Цель обучения.

Общая цель: Общая цель: Уметь проводить дифференциальную диагностику и определять тактику ведения и профилактики АГ.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня

Задание 1 Юноша 18 лет жалуется на носовые кровотечения, зябкость ног, головную боль. При

обследовании на руках твердый пульс, на ногах едва определяется. Артериальное давление на руках 198/126 мм рт.ст., на ногах 142/84 мм рт.ст. На Rо-грамме органов грудной клетки эрозии ребер. Соотношение уровней артериального давления нарушено потому, что в норме

6

артериальное давление:

А. На ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках

B.Одинаковое на руках и на ногах

C.На руках на 20 мм рт.ст. выше, чем на ногах

DНа ногах на 40 мм рт.ст. выше, чем на руках

EНа ногах на 40 мм рт.с. ниже, чем на руках

Задание 2

У больного 57 лет, болеющего 15 лет гипертонической болезнью II стадии с признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и длительно принимающего метопролол и гипотиазид, последние 3 месяца АД стало очень высоким. Лечение, которое ранее было эффективным, перестало помогать. При объективном обследовании над брюшной аортой выслушивается шум. В ан. мочи гипостенурия и микропротеинурия. На внутривенной урограмме определяется замедление выведения контрастного вещества в левой почке. Где выслушивают брюшную аорту?

А. На 2 см више пупка B Левее пупка

C.На 2 см ниже пупка

D.Правее пупка

E.На 5 см више пупка

Задание 3 У 45-летнего пациента с артериальной гипертензией внезапно значительно

повысилось артериальное давление и появилась ангинальная боль в груди, которую не купировал прием 3 таблеток нитроглицерина. На ЭКГ отмечена элевация сегмента ST на 4 мм. Врач немедленно назначил прием бета-адреноблокатора. Какой эффект бетаадреноблокатора ожидал врач?

А. Уменьшение периферического сопротивления В. Дилатация коронарных артерий С. Диуретический

D.Увеличение ударного объема сердца

E.Снижение сердечного выброса

Задание 4 У больного 40 лет во время профосмотра было выявлено АД 162/98 мм рт.ст. На ЭКГ

неполная блокада правой ножки п. Гиса. Признаком гипертрофии левого желудочка на ЭКГ является:

А. R ІІІ > 20 мм

Б. R V6 > 25 мм

В. R V1 > 12 мм Г. R ІІІ > R I

Д. R III > 20 мм

Задание 5.

Во время профоосмотра у учителя 42 лет впервые выявлено АД 164/96 мм рт.ст. На ЭКГ диагностирована неполная блокада правой ножки п. Гиса, редкие экстрасистолы.

Вы порекомендуете больному:

А. Ограничение поваренной соли в диете

B.Ограничение в диете овощей

C.Ограничение физических нагрузок

D.Увеличение в диете соленой рыбы

E.Ограничение в диете фруктов

Эталоны ответов №1. А, №2. А, №3. Е. Источники информации.

1 Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. /Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина,

7

В.С.Моисеева, А.С. Галявича (отв.ред.) – М.: ГЭОТАР-МЕД.- 2006 Т.2. - С. 84-95 2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М.: Медицина, 2007.- С. 189-

194.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Классификация АГ

2.Факторы риска АГ

3.Клиническая и лабораторная диагностика АГ

4.Методы выявления АГ у населения

5.Обязательная программа обследования больного АГ

6.Гипертоническая болезнь

7.Вазоренальная АГ

8.Ренопаренхиматозные АГ

9.Эндокринные АГ

10.Гемодинамические АГ (системные васкулиты, коарктация аорты, склеротическая АГ)

11.Выделение групп различного риска

12.Немедикаментозные методы первичной и вторичной профилактики АГ

13.Лечение АГ

14.Лечение гипертензивных кризов

Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика и рациональная терапия артериальной гипертензии» (См. Приложение 1)

Источники информации Основная литература

1.Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины в 2 Т. – Т.2, К., 2009. – С.

224261

Электронные издания

2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

3.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 24-76.

4.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. - С.45-89

5.Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

46-91.

Дополнительная литература

6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие., М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.590-667.

(электронные издания)

7.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера,

Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер,

2009. – 49-97

Алгоритм дифференциальной диагностики АГ (См. Приложение 2)

8

Алгоритм тактики при выявлении АГ (См. Приложение 3)

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1.

У больного 18 лет выявлено АД на руке 198/126 мм рт.ст., на ноге 142/84 мм рт.ст. и шум в предсердечной и межлопаточной области. С детства беспокоит головная боль. Оцеите уровень АД у больного.

А. Опасная гипертензия

B.Пограничная гипертензия

C.Умеренная гипертензия

D.Тяжелая гипертензия

E.АД в норме

Задание 2.

При обследовании в военкомате призывника, не предъявляющего жалоб, выявлено АД на руках 194/122 мм рт.ст., на ногах 140/82 мм рт.ст. Высокое АД на руках и низкое на ногах является кардинальным симптомом:

А. Вазоренальной АГ

B.Феохромоцитомы

C.Коарктации аорты

D.Синдрома Конна

E.Синдрома Кушинга

Задание 3.

57-летний мужчина болеет гипертонической болезнью с 45 лет. Последние 3 месяца артериальное давление стало стойко очень высоким и резистентным к лечению. Появился шум над брюшной аортой. В анализах мочи изостенурия. Какова причина ухудшения течения артериальной гипертензии?

А. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий В. Атеросклероз почечной артерии С. Поликистоз почек

D.Аплазия почки

E.Воспаление почки

Задание 4.

У 45-летнего пациента определено повышение артериального давления. Дальнейшее обследование показало частое спонтанное снижение артериального давления. Вы порекомендуете больному ограничение в диете:

A. поваренной соли

B.рыбы

C.молочных продуктов

D.белка

E.продуктов, богатых калием

Задание 5 Во время профосмотра у слесаря 43 лет, выявлено АД 174/104 мм рт.ст. Жалоб не

предъявляет. Ранее ничем не болел. Год назад во время предыдущего профосмотра АД 138/89 мм рт.ст. Через месяц АД 158/97 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. Масса тела 100 кг, рост 176 см. Курит 2 пачки сигарет в день.

Терапевт должен выбрать следующую тактику: А. Немедленно госпитализировать больного

B.Направить больного в МСЭК

C.Обследовать в поликлинике с целью выявления причины АГ

D.Немедленно назначить тиазидный диуретик

E.Выдать лист нетрудоспособности

9

Задание 6.

У больной 18 лет, внезапно начался в третий раз за 2 месяца приступ, сопровождавшийся ощущением озноба, тремором, бледностью, тахикардией, повыДением АТ до 190/128 мм рт.ст., двоением в глазах, болью в животе, страхом смерти. Приступ, как и предыдущие, продолжался 15 мин и внезапно прекратился. После него больная выделила 350 мл светлой мочи.

Наиболее вероятен диагноз:

А. Гипертоническая болезнь II стадии, симпато-адреналовый криз

B.Болезнь Иценко-Кушинга

C.Синдром Конна

D.Феохромоцитома

E.Вазоренальная АГ

Задание 7.

Больная 60 лет болеет гипертонической болезнью 15 лет, доставлена в стационар в тяжелом состоянии с ощущением интенсивной боли за грудиной, распространяющейся по позвоночному столбу вниз. Боль продолжается более получаса и не облегчается приемом нитроглицерина. При осмотре заметна бледность кожи и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, 124 в мин, АТ 248/146 мм рт.ст. На ЭКГ по сравнению с предыдущей, записанной месяц назад, динамики нет. Наиболее вероятен диагноз:

А. Инфаркт миокарда, кардиогенный шок

B.Злокачественная вазоренальная гипертензия

C.Гипертоническая болезнь в сочетании с обострением распространенного остеохондроза

D.Гипертонический криз, осложнившийся расслаивающей аневризмой аорты

E.Коарктация аорты

Эталоны ответов: №1. А, №2. C, №3. B.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых задач