Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

21

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением образования импульса»

Актуальность темы. Нарушения ритма сердца – один из наиболее распространенных клинических синдромов, который выявляется не только при органических заболеваниях сердечной мышцы (ИБС, ИМ, приобретенные и врожденные пороки сердца, кардиомиопатии и др.), но и при нарушениях нейрогуморальной регуляции, электролитных сдвигах, токсических воздействиях на сердце и даже у здоровых лиц. Определенное значение имеют нейрогенные влияния, в частности, действие на кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца катехоламинов в условиях эмоционального или физического стресса. Ясно, что прогностическое значение многих нарушений ритма (например, синусовой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии) различно в зависимости от причин, вызвавших аритмию. Тем не менее, существует группа нарушений сердечного ритма, прогноз которых всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявляются или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и т.д.). Проблема аритмий вплотную связана с проблемой внезапной сердечной смерти. В связи с этим, диагностика и лечение, а также оказание неотложной помощи больным с аритмиями приобретает особое значение.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и лечение аритмий,

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Больная Р., 36 лет, предъявляет жалобы на внезапно возникающее сильное сердцебиение, чувство тяжести в предсердечной области, пульсацию в области шеи и головы, общую слабость, страх, тошноту. Сердцебиение продолжается 15-20 минут, возникает периодически и проходит самостоятельно.

ЭКГ:

22

V=50 мм/сек

О каком нарушении ритма можно думать у данной больной? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Предсердная пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Синоатриальная блокада.

Е. Фибрилляция предсердий.

Задание №2.

Больная Н., 62 лет, поступила в клинику с одышкой в покое, диффузным цианозом, значительным увеличением печени, частыми сердцебиениями. Пульс 108 ударов в минуту, аритмичный, с дефицитом. Физикальные данные и данные инструментальных исследований в пользу ревматического митрального стеноза. На ЭКГ: отсутствие з. Р, разные интервалы R- R, комплекс QRS не изменен.

О каком нарушении ритма следует думать у данной больной? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

D. Трепетание предсердий. Е. Фибрилляция предсердий.

Задание №3.

Больная Д., 40 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, чувство «замирания» сердца. Наблюдается у эндокринолога по поводу гипертиреоза. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

О каком нарушении ритма следует думать у данной больной? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

D. Трепетание предсердий. Е. Фибрилляция предсердий.

Задание №4.

Больной Р., 42 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, редкий пульс. Страдает гипертонической болезнью на протяжении 8 лет. Регулярно принимает антигипертензивные препараты. На ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС – 48 ударов в мин., ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Прием какого антигипертензивного препарата вызвал данное нарушение ритма? А. Коринфар.

В. Фуросемид. С. Эналаприл. D. Метопролол. Е. Вальсартан.

Эталоны ответов: №1 – В, №2 – Е, №3 – А, №4 – D. Источники информации.

1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:МЕДпресс, 2000. – С.76-109.

23

2.Непосредственное исследование больного: Учебное пособие /Гребенев А.Л., Шептулин А.А. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 176 с.

3.Синяченко О.В, Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие. – Донецк: Донеччина, 1999. – С. 309-346.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Электрофизиологические механизмы нарушения образования импульса.

2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением образования электрического импульса. Наджелудочковые нарушения ритма (синусовая тахи- и брадикардия, СССУ, наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, фибрилляция и трепетание предсердий)

3.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением образования электрического импульса. Желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков).

4.Лечение аритмий, обусловленных нарушением образования электрического импульса.

5.Принципы оказания неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизме фибрилляции предсердий.

Источники информации. Основная литература

1.Руководство по кардиологии/ под редакцией В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – С.

1060-1250.

2.Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - М.: «Издательство Бином», 2008.

–С. 415.

Электронные издания.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

218236..

Дополнительная литература

5.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие., М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.173-241.

(электронные издания)

6.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 282 с.

Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением образования импульса» (см. Приложение 9)

24

Алгоритм дифференциальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением образования импулься (см. Приложение 10)

Алгоритм ведения пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий (см. Приложение 11) Алгоритм ведения пациентов с пароксизмальной тахикардией (см. Приложение 12)

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения Задание №1.

Больной Л., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, резкую слабость, одышку, потливость. В анамнезе Q-инфаркт передней стенки левого желудочка. Пульс едва определяется, 160 ударов в мин., ритмичный. АД 60/40 мм рт. ст. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

О каком нарушении ритма следует думать у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

D. Трепетание предсердий. Е. Фибрилляция предсердий.

Задание №2.

Больная В., 27 лет, предъявляет жалобы на внезапное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, шум в голове, общую слабость. Пульс ритмичный 140 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм правильный, з. Р деформирован, комплексы QRS не расширены.

С чего необходимо начать купирование данного нарушения ритма? А. Вагусные пробы.

В. Электроимпульсная терапия. С. В/в введение нитроглицерина. D. В/в введение лидокаина.

Е. В/в введение новокаинамида.

Задание №3.

Больной Д., 67 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. Перебои в работе сердца беспокоят последние 5 лет. В анамнезе ишемический инсульт. Страдает сахарным диабетом 2 типа. На ЭКГ: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий.

Какой препарат наиболее целесообразно назначить с целью профилактики тромбоэмболических осложнений?

А. Аспирин. В. Варфарин.

С. Фраксипарин. D. Клопидогрель. Е. Тиклопидин.

Задание №4.

Больного Н., 38 лет, беспокоят частое сердцебиение, перебои в работе сердца, которые возникли впервые накануне утром. Ранее патологии со стороны сердечнососудистой системы выявлено не было. На ЭКГ:

25

V=50 мм/сек

Какой препарат наиболее целесообразно назначить больному для купирования данного нарушения ритма?

А. Лидокаин. В. Амиодарон. С. Эналаприл. D. Нифедипин. Е. Аденозин.

Задание №5.

Больной П., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на частое сердцебиение, дискомфорт в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке. Накануне употреблял алкоголь. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какое нарушение ритма развилось у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

D. Трепетание предсердий. Е. Фибрилляция предсердий.

Задание №6.

Больная Х., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на частое сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, одышку. В анамнезе синдром WPW. На ЭКГ: ритм регулярный, ЧСС-146 в мин., комплексы QRS расширены, деформированы.

Использование какого препарата противопоказано данной больной? А. Новокаинамид.

В. Пропафенон. С. Дигоксин. D. Амиодарон. Е. Соталол.

Задание №7.

Больной Д., 68 лет, наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни 3 ст., СН 2А со сниженной систолической функцией левого желудочка (ФВ=38%). Регулярно принимает дигоксин, эналаприл, карведилол. Последний месяц стал отмечать перебои в работе сердца. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какая первоочередная тактика ведения данного больного? А. Отменить дигоксин.

В. Отменить карведилол. С. Назначить пропафенон.

26

D. Назначить верапамил. Е. Отменить эналаприл.

Задание №8.

У больного Ч., 57 лет, который находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: острый Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, внезапно ухудшилось состояние: потерял сознание, дыхание отсутствует, пульс и АД не определяются. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какое осложнение острого инфаркта миокарда развилось у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Фибрилляция желудочков.

С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание желудочков.

Е. Фибрилляция предсердий.

Эталоны ответов: №1 – С. №2 – А. №3 – В. №4 – В. №5 – D. №6 – С. №7 – А. №8 – В.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.

В 1-й день рассматриваются преимущественно вопросы диагностики, дифференциальной диагностики связанных с нарушением образования импульса.

Во 2-й день – преимущественно вопросы лечения нарушений сердечного ритма и неотложная медицинская помощь при пароксизмальных аритмиях, внезапной сердечной смерти.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

27

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости»

Актуальность темы. Клиническое значение аритмий с нарушением проводимости различно. Так, атриовентрикулярная блокада I степени обычно не требует специального лечения, в то время как, возникновение полной поперечной блокады с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса может привести к асистолии желудочков и является безусловным показанием для постановки электрокардиостимулятора. В связи с этим, знание клинических и электрокардиографических признаков аритмий с нарушением проводимости необходимо для студентов-выпускников, а своевременная диагностика и адекватное лечение позволят предупредить фатальные последствия при данной патологии.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости.

2.Составить схему диагностического поиска. медицины).

2.Интерпретировать данные основных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии) исследований при нарушениях ритма сердца (кафедры

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Больная Р., 76 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, чувство тяжести в области сердца, одышку при незначительной нагрузке, кратковременные эпизоды потери сознания. Аускультативно: ЧСС - 40 /мин., тоны сердца ритмичные, АД 160/90 мм рт.ст.

Какой ведущий синдром у данной больной? А. Сосудистой недостаточности.

В. Гипертензивный синдром. С. Синкопальные состояния. D. Кардиалгии.

28

Е. Дыхательной недостаточности.

Задание №2.

Больная Д., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, ощущение перебоев в работе сердца. 8 лет назад перенесла миокардит. Накануне возник эпизод кратковременной потери сознания. На ЭКГ патологии не выявлено.

Какой метод исследования позволит уточнить диагноз у данной больной? А. Проба с дипиридамолом.

В. Эхокардиография. С. Велоэргометрия.

D. Холтеровское мониторирование. Е. Коронарография.

Задание №3.

У больного Р., 42 лет, при прохождении профосмотра выявлено повышение АД до 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС-68 в мин., ЭОС отклонена влево, PQ=0,24 сек., признаки гипертрофии левого желудочка. Врач назначил антигипертензивную терапию.

Какой антигипертензивный препарат противопоказан в данном случае? А. Коринфар.

В. Индапамид. С. Эналаприл. D. Метопролол. Е. Лозартан.

Задание №4.

У больного Л., 67 лет, который в течение последних 5 лет страдает ишемической болезнью сердца, при выполнении ЭКГ были выявлены следующие изменения: ЭОС отклонена резко влево (угол α -300), в отв. I, aVL комплекс типа qR, в отв. III, aVF - комплекс типа rS, QRS - 0,10 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

Эталоны ответов: №1 – С. №2 – D. №3 – D. №4 – С.

Источники информации.

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:МЕДпресс, 2000. – С.76-109.

2.Непосредственное исследование больного: Учебное пособие /Гребенев А.Л., Шептулин А.А. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 176 с.

3.Синяченко О.В, Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие. – Донецк: Донеччина, 1999. – С. 309-346.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Электрофизиологические механизмы нарушения проведения импульса.

2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением проводимости (синоатриальная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады).

3.Лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости. Показания для электрокардиостимуляции.

29

4.Принципы оказания неотложной помощи при полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), асистолии желудочков.

Источники информации.

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:МЕДпресс, 2000. – С.154-200.

2.Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2./ Учебник для студентов высших учебных заведений. – К., 2009. – С. 448-456.

3.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие., М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.242-298.

Электронные издания.

4.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

5.Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

218236..

Дополнительная литература

1.Руководство по кардиологии/ под редакцией В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – С.

1060-1250.

2.Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - М.: «Издательство Бином», 2008.

–С. 415.

(электронные издания)

6.Внутренние болезни по Дэвидсону: Кардиология. Гематология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 282 с.

Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости» (см. Приложение 13)

Алгоритм дифференциальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением проводимости (см. Приложение 14)

Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца (см. Приложение 15)

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения Задание №1.

При проведении ЭКГ у спортсмена Н., 26 лет, выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ЧСС – 62 в мин., АД – 120/70 мм рт.ст.

Какая тактика ведения данного пациента? А. Госпитализировать в отделение. В. Амбулаторное лечение.

С. В лечении не нуждается. D. Диспансерное наблюдение. Е. Ургентная госпитализация.

Задание №2.

Больной Н., 58 лет, обратился к кардиологу с жалобами на головокружение, общую

30

слабость. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. На ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС-54 в мин., выпадение отдельных PQRST, синусовые паузы до 2 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Синусовая брадикардия.

В. Атриовентрикулярная блокада 1 ст. С. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. D. Синоатриальная блокада.

Е. Внутрипредсердная блокада.

Задание №3.

Больная Ч., 63 лет, длительное время страдает ИБС, по поводу чего регулярно принимает антиагреганты, статины, нитраты, β-адреноблокаторы. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какая дальнейшая тактика ведения данной больной? А. Дальнейшее наблюдение.

В. Отменить β-адреноблокаторы. С. Направить к кардиохирургу. D. Назначить атропин.

Е. Отменить нитраты.

Задание №4.

Больной Д., 28 лет, жалуется на продолжительные ноющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 2 недели назад перенес респираторную инфекцию. Границы сердца смещены влево. Аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС-68 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализе крови повышенный уровень СОЭ, СРБ, АСТ. На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада 2 ст.

Какая наиболее вероятная причина развития аритмии у данного больного? А. Вегетососудистая дистония.

В. Острая ревматическая лихорадка. С. Острый миокардит.

D. Экссудативный перикардит. Е. Миокардиофиброз.

Задание №5.

У больного Л., 48 лет, который находится в стационаре по поводу распространенного переднего Q-инфаркта левого желудочка, на ЭКГ в динамике появилась AV-блокада 2 степени Мобитц 2.

Какова дальнейшая тактика ведения больного? А. Динамическое наблюдение.

В. Временная электрокардиостимуляция. С. Электрическая кардиоверсия.

D. Назначение симпатомиметиков.

Е. Коррекция электролитного обмена. Задание №6.

У больного Д., 53 лет, который находится на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, при выполнении ЭКГ выявлены следующие изменения: в V5-V6 высокие уширенные, расщепленные з. R, депрессия сегмента ST, отрицательный з. Т; в V1V2 комплексы типа QS; длительность QRS 0,14 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.