Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

61

органов патологии не выявлено. В ан.крови Эр-4,5 Т/л, Л-5,1 Г/л, Тр.-190 Г/л, СОЭ 22 мм/час. Ан.мочи ОП-1025, Белок, сахар – нет. Эр-1-2 п/зр. Л- 4-5 п/зр. Креатинин – 104 мкмоль/л, АСТ-0,24 мкмоль/л, АЛТ-0,33мкмоль/л Для лечения больного целесообразно назначить.

A.Плазмаферез;

B.Диклофенак;

C.Цитостатики;

D.Интерферон;

E.Медикаментозное лечение нецелесообразно.

Эталоны ответов: 1-D,E; 2-А; 3-Е; 4-Е.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

62

Тема: «Дифференциальная диагностика синдрома диареи. Синдромы малдигестии, малабсорбции и дисбиоза и принципы лечения пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника»

Актуальность темы. Одним из наиболее часто встречающихся синдромов в практике врача общего профиля является диарея. Учитывая разнообразие причин данного синдрома (более 200 заболеваний) и сложности диагностики, перед врачом встает нелегкая задание быстро и адекватно обследовать пациента, а затем назначить правильное лечение. Следует также помнить, что так может проявляться инфекционная патология, что требует проведения не только лечебных, но и профилактических, а иногда и противоэпидемических мероприятий. Проблема функциональных и воспалительных заболеваний толстого кишечника является одной из наиболее актуальных задач современной гатроэнтерологии. Дифференциальная диагностика функциональных и воспалительных заболеваний толстого кишечника сложная задание, которая затрудняется тем, что в группу воспалительных заболеваний кишечника входят несколько нозологических единиц, основными из которых являются неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), а функциональные нарушения толстого кишечника представлены синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеющего четыре варианта течения. Патогенез функциональных и воспалительных заболеваний толстого кишечника остается не до конца изученным, что затрудняет своевременную диагностику и адекватную терапию этих заболеваний

Цель обучения.

Общая цель: Уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома диареи и

2.Составить план обследования и 2. Интерпретировать данные основных

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задание №1 Больная 54 лет, длительно болеющая желчнокаменной болезнью, жалуется на чувство

вздутия и распирания в околопупочной области, кашицеобразный обильный стул 1-2 раза в сутки. При объективном исследовании П-77 ударов в минуту. Живот умеренно вздут,

63

чувствителен в мезогастрии. Большая кривизна желудка на 3 см ниже мечевидного отростка. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные.

Указанные симптомы наиболее характерны для:

A.Желудочной гиперсекреции;

B.Холестаза;

C.Внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

D.Острой ишемии тонкой кишки;

E.Гастростаза

Задание №2.

Больной 64 лет, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на умеренные боли в мезогастрии, вздутие живота, обильный неоформленный стул 2-4 раза в день. За последние 5 лет похудел на 3 кг. Живот умеренно вздут, чувствителен в мезогастрии. В анализе кала нейтральный жир. Для уточнения диагноза целесообразно назначить.

A.Рентген желудка;

B.Ирригографию;

C.Исследование желудочного сока;

D.Определение амилазы крови;

E.Определение фекальной эластазы.

Задание №3.

Больной 69 лет жалуется на боли в мезогастрии через 3-4 часа после еды, вздутие живота неоформленный стул 1-3 раза в сутки. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. После чего появились указанные жалобы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 190/104 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный. Грубый систолический шум в области пупка. Общий холестерин 7,3 ммоль/л. В анализе кала стеаторея, эластаза нормальная.

Наиболее вероятный диагноз:

A.Абдоминальный ишемический синдром;

B.Расслоение аневризмы брюшной аорты;

C.Обострение хр. панкреатита;

D.Хр. гиперацидный гастрит;

E.Пептическая язва желудка.

Задание №4.

У больного с частыми обострениями хронического алкогольного панкреатита последние 2 года появились жалобы на обильный неоформленный стул. Боли в животе прекратились. Похудел на 5 кг. Пониженного питания. Живот незначительно вздут. УЗИподжелудочная железа уплотнена, Вирсунгов проток не расширен. В ан.кала стеаторея.

Для лечения целесообразно назначить:

A.Контрикал;

B.Омепразол;

C.Спазмолитики;

D.Панкреатин;

E.Желудочный сок.

Задание №5 Больной 35 лет жалуется на частый жидкий стул до 8-10 раз в сутки, примесь крови в

кале. Кровь в кале замечает около года, но не предавал этому значения. Состояние ухудшилось около 2-х недель назад, когда на фоне стресса участился стул, появились значительные примеси крови и слизи в кале, повысилась температура до 37,6.

Состояние относительно удовлетворительное, тоны сердца ритмичные ЧСС 98 в мин. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, печень у края реберной дуги.

Ваш диагноз?

A. Неспецифический язвенный колит

64

B. Синдром раздраженного кишечника C. Хронический панкреатит

D. Хроническая анальная трещина E. Острая дизентерия

Задание №6 Больной жалуется на частый жидкий стул с примесью крови до 5-7 раз в сутки,

потерю веса до 8 кг за 2 месяца, субфибрилитет. При осмотре: пониженного питания, бледность кожи, болезненность по ходу толстого кишечника. Ан.крови: Нв-82г/л, СОЭ-52 мм/год. В калі: +++ реакция на скрытую кровь кровь.

Какой метод обследования является наиболее целесообразным? A. Рентгеноскопия желудка

B. Фиброколоноскопия

C.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости D.Посев кала на дисбактериоз

E. Биохимический анализ крови

Задание №7 У мужчины 47 лет при колоноскопии выявлено сужение просвета толстой кишки с

множественными мелкими афтозными эрозиями и продольными трещинами слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена трансмуральная лимфоцитарная инфильтрация, епителиоидные гранулемы. Какой найболее вероятный диагноз?

A. Лимфоцитарный колит B. Болезнь Крона

C. Дисбактериоз D. Иерсиниоз

E. Неспецифический язвенный колит

Задание №8 Больная 40 лет жалуется на периодическую тупую боль в правому нижнем квадранте

живота и гипогастрии, субфебрильную температуру, слабость. Болеет около 2 лет. Об-но живот умеренно вздут, в правой подвздошной области при глубокой пальпации обнаруживается болезненной образование, в проекции терминального отдела подвздошной кишки. При ФКС выявлено утолщение складок слизистой оболочки толстой кишки с сужением илеоцекального отдела. Ваш диагноз?

A Болезнь Крона

B Синдром раздраженного кишечника C Хронический апендицит

D Неспецифический язвенный колит E Туберкулез кишечника

Эталоны ответов: 1C; 2E; 3A; 4D. 5А,6В,7В, 8А

Источники информации.

1. Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.2. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

619-634, 635-645.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Клинические проявления нарушения переваривания и всасывания;

2.Кишечный биоценоз и его изменения в условиях патологии;

3.Алгоритм обследования больного с диареей, с функциональными и воспалительными

65

заболеваниями толстого кишечника, значение и роль отдельных лабораторных и инструментальных методов обследования

4.Лечебная тактика при диарее малдигестии, малабсорбции и дисбиозе.

5.функциональных и воспалительных заболеваниях толстого кишечника с учетом этиопатогенетических особенностей течения заболевания.

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика синдрома диареи малдигестии, малабсорбции и дисбиоза (см. Приложение 32)

Алгоритм диагностики и тактики при синдроме диареи малдигестии, малабсорбции и дисбиоза (см. Приложение 33)

Алгоритм дифдиагностики функциональных и воспалительных заболеваний кишечника (см. Приложение 34)

Алгоритм дифференциальный диагноз запора (см. Приложение 35)

Источники информации Основная литература

2.Дорофеев А.Э и соавт. Синдромная диагностика в гастроэнтерологии. Донецк: Вэбер,

2008. - С.146-184, 220-260.

3.Гастроентерология/ Харченко Н.Б., Бабак О.Я.,- К.: 2007.- 720 с.

Электронные издания

1.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

2.Гастроэнтерология: национальное руководство : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. -М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008. -700 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

Дополнительная литература (электронные издания)

1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Больная 24 лет жалуется на обильный стул до 4 раз в сутки, слабость, повышение температуры до 37,4оС, вздутие и тяжесть в мезогастрии, отеки ног, рук, лица, периодически судороги в мышах, умеренную одышку при ходьбе, сердцебиение. Болеет 5 лет. В анализах мочи следы белка.

Состояние средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. Хейлит. В плевральном синусе справа жидкость. Тоны сердца громкие, систолический шум с максимумом в 5 точке. ЧСС-84 уд/мин. АД 102/58 мм.рт.ст. Живот вздут. Брюшная стенка пастозна. В правой подвздошной области шум плеска. Печень +3 см. Селезенка не увеличена. Во фланках свободная жидкость. Лицо, кисти, голени и стопы - отечны.

Ведущим синдромом у данной больной является:

A.Правосердечная недостаточность;

B.Портальная гипертензия;

66

C.Дисбиоз;

D.Малабсорбция;

E.Нефротический.

Задание №2.

Больная 27 лет жалуется на тяжесть в мезогастрии, вздутие живота. Указанные жалобы беспокоят около 8 месяцев. За последние 3 года многократно лечилась по поводу хр.хламидиоза. Последний раз 3 недели назад. Состояние удовлетворительное. Слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная ЧСС-72 в мин. АД 124/72 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, чувствителен в мезогастрии. Ан.крови и мочи без изменений. Кал оформленный, жира и раств.белка нет.

Для уточнения диагноза целесообразно назначить.

A.Соскоб из прямой кишки на хламидиоз;

B.Водородный дыхательный тест;

C.Титр антихламидийных антител;

D.Уреазный дыхательный тест на Нр;

E.Определение фекальной эластазы.

Задание №3.

Больной 30 лет жалуется на периодические схваткообразные боли в мезо- и гипогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и неоформленным пенистым стулом 2-3 раза в сутки. Эти симптомы беспокоят с детства и появляются после употребления мороженого или молочной каши. Сыры и кисломолочные продукты переносит нормально. Состояние удовлетворительное. ИМТ 24,6 кг/м2. Слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.

Наиболее вероятным диагнозом является.

A.Панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью;

B.Глютеновая энтеропатия;

C.СРК;

D.Аскаридоз;

E.Лактазный дефицит.

Задание №4.

Больной 42 лет жалуется на боли в мезогастрии, слабость, вздутие живота, неоформленный стул 1-3 раза в день, боли в костях и пояснице. Неоформленный стул отмечает с детства. Состояние удовлетворительное. Рост 161 см. масса тела 49 кг. Слизистые бледные. Кожа сухая. Л/узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные. ЧСС 88 уд./мин.АД 112/66 мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий безболезненный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Пастозность лица, кистей, стоп.

Ан.крови: Нв104 г/л. Сывороточное железо 14,5 ммоль/л. Альбумин 29 г/л. Ан.мочи: ОП1026, белка следы, Л-3-5 п/зр, эр-1-2 п/зр.

Ан.кала: нейтральный жир и соли жирных кислот в большом количестве. Кишечное всасывание жирных кислот нарушено.

Биопсия слизистой дистального отдела 12-перстной кишки - ворсинки атрофированы, гипертрофия крипт.

Для лечения больного целесообразно назначить.

A.Диету без злаковых;

B.Глюкокортикоиды;

C.Диету без молочных продуктов;

D.Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак);

E.Антигельминтные препараты (мебендазол).

Задание №5 Больной 35 лет, жалуется на частый жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесями крови и

слизи, тенезмы, боли по ходу толстого кишечника. Болеет около года, последнее обострение связывает с погрешностью в диете. За последний год похудел на 10 кг. Объективно:

67

состояние средней тяжести, пониженного питания, пульс 102 в 1 мин, АД 110/70. Живот мягкий болезненный в левом фланке. Поставьте предварительный диагноз:

A. Неспецифический язвенный колит B.Кишечный амебиаз

C.Синдром раздраженного кишечника D. Рак прямой кишки

E. Хронический геморрой

Задание №6 Больной 48 лет жалуется на боли по ходу толстого кишечника, слабость,

головокружение, неустойчивый стул, запоры. Отмечает урчание, переливание в животе, метеоризм. Ан. крови: эр. 3,6 Т/л, Нв 136 г/л, цв.п. 1,0; Л - 4,6 Г/л, э - 0, п - 1, с - 65, л - 32, м - 2, СОЭ - 12 мм/час. Какое ведущее звено в патогенезе данного заболевания?

A. Формирование висцеральной гиперчувствительности B. Наличие патогенной кишечний микрофлоры

C. Хроническое воспаление кишечника D.Пищевая непереносимость E.Дисбаланс иммунного ответа

Задание №7 Больная 63 лет жалуется на запоры ( стул 1 раз в 5-6 дней), слабость, головокружение.

В последнее время отмечает незначительные примеси крови в кале, похудела на 4 кг за 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, Пульс - 66 в мин. АД 140/90 мм рт.ст., живот мягкий чувствительный припальпации в левом фланке. Для уточнения диагноза необходимо назначить:

A. Посев кала на дисбактериоз B. Иригографию

C.Посев кала на простейшие D.Исследование кала на скрытую кровь E. Определение эластазы -1 кала

Эталоны ответов: 5А, 6А, 7В

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

68

Тема: «Дифференциальная диагностика желтух. (Хронические гепатиты)»

Актуальность темы: дифференциальная диагностика заболеваний печени и желчевыводящей системы - одна из наиважнейших и труднейших проблем гастроэнтерологии. В практике врача-терапевта часто возникают случаи, когда без решения этой проблемы в короткие сроки невозможно обеспечение осуществления ни противоэпидемических мероприятий, ни своевременного (до наступления необратимых изменений в печени) хирургического лечения, ни проведения полноценного консервативного лечения. Поэтому использование диагностического алгоритма в дифференциальной диагностике желтух, портальной гипертензии, асцита - это существенная помощь для участкового терапевта, а совершенствование лечебного процесса и раннее выявление

Задание №1 У больного Д. после переливания крови появилась желтуха, темное окрашивание

мочи и кала. При пальпации: нормальные размеры печени, пальпируется селезенка. Уровень билирубина – 98,36 мкмоль/л.

1. Наиболее вероятно желтуха имеет характер: А. Надпеченочная В. Печеночная С. Подпеченочная

D.употребление с пищу продуктов, богатых каротиноидами

E.Желчнокаменная болезнь

Задание №2 .

Больная Р., 57 лет, жалуется на приступообразные боли в правом подреберье после приема жирной жареной пищи, тошноту, рвоту. Объективно: желтушность склер, кожи. Пульс 82 в мин., АД 140/80 мм рт ст. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.

70

Больная Г, 49 лет, жалуется на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, неукротимую рвоту, которая не приносит облегчения. Объективно: состояние средней тяжести. Склеры субиктеричны. Пульс - 92/мин. Язык обложен белым налётом, сухой. В правом подреберье определяется напряженность и резистентность мышц, симптом Курвуазьє. AД - 116/60 мм рт.ст.

Какова тактика лечения больной? А. Гепатопротекторы В. Консервативное лечение

С. Желчегонные препараты D. Хирургическое лечение Е. Антибиотики

Эталоны ответов: : 1)1.А,2.C; 2)D 3)B 4)C, 5)D, 6)D, 7)D.

Источники информации

1.Внутренние болезни / под ред. Передерий В.Я., Киев, 2008, с. 174-203

2.Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х. Василенко, А. Л. Гребенев, - М.:

Медицина, 1982, с. 5-26.138-142, 253 -258.

Ориентировочная основа действия (ООД) Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы подлежащие изучению

1.Клинико-лабораторная диагностика при желтухе

2.Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся увеличением печени.

3.Виды желтух и их дифференциальная диагностика.

4.Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящей системы.

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика желтух (см. Приложение 46) Алгоритм лечения гепатитов (см. Приложение 47)

Источники информации

Основная литература

1. Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.2. -2-е изд., испр. и доп.. –

С. 624-634.

2.Дорофеев А.Э. Березов В.М. Руденко Н.Н., Томаш О.В Синдромная диагностика в гастроєнтерологии. - Донецк: «Вебер», 2008. - 263 с.

3.Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта / Под ред. А.Э.Дорофеева .-Донецк: «Норд-Пресс»,2009.-366 с.

4.Гастроентерология/ Харченко Н.Б., Бабак О.Я.,- К.: 2007.- 720 с.

5.Подымова С.Д. Болезни печени .-М. : Медицина , 2006 , с.З-116 , 122 -138 , 226248

6.Секреты гастроэнтерологии. Под ред. Д. Маджони, ГЭОТАР, 2007.

Электронные издания

1. Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.