Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

52

С. Узелковый периартериит (УП)

D. Системная красная волчанка (СКВ) E. Ревматоидный артрит (РА)

Задание №2 У больной, 24 лет, с жалобами на боли в мелких суставах кистей, утреннюю

скованность, эритематозные высыпания в области суставов, боли в мышцах плечевого пояса, повышение температуры тела до 38°С, усиливающуюся за последние 2 недели экспираторную одышку, тахикардию до 120 уд. в 1 мин и постоянную боль в области сердца. В ОАК: Эр 2,5*1012/л, Нв – 76 г/л, Лейк – 3,2*109/л, Тромб – 120* 109/л, СОЭ – 60 мм/ч. При каком ДЗСТ могут отмечаться аналогичные гематологические изменения?

А. ДМ В. ССД С. РА D. СКВ E. УП

Задание №3 У больной, 42 лет, с синдромом Рейно, плотными отеками на лице, интенсивными

болями в суставах, при проведении биопсии кожно-мышечного лоскута выявлено: пролиферацию эндотелия, утолщение и сужение стенки сосудов, деформацию капиллярной сети, колагенизацию дермы.

Для какого из ревматических заболеваний характерны приведенные признаки? А. СКВ В. ДМ С. ССД

D. УП

E. РА

Задание №4 Больной, 58 лет, жалуется на боль и резкую слабость в мышцах рук и ног,

поперхивание при глотании жидкой пищи. Два года наблюдался у уролога по поводу аденомы предстательной железы. При осмотре: параорбитальный отек с лиловым оттенком. Пальпаторно мышцы плечевого пояса и бедер резко болезненны, отечны. В анализе крови: Эр – 2,8*1012/л, Нв - 98 г/л, СОЭ – 54 мм/ч.

Для какого ДЗСТ характерна описанная симптоматика? А. ССД В. Первичный УП

С. Вторичный УП D. Первичный ДМ E. Вторичный ДМ

Задание №5 У больной, 26 лет, после медицинского аборта повысилась температура тела до

38,5°С, появились боли в мелких суставах кистей, быстро нарастали отеки ног и лица, появилась боль в левой половине грудной клетки при глубоком дыхании.

ОАК: Эр – 2,6 * 1012/л; Нв – 68 г/л; Лейк – 2,8 * 109/л; СОЭ – 60 мм/ч. ОАМ: ОП – 1012; белок – 4,2 г/л; Эр – 15-18 в п/зр, цилиндры зернистые – до 20 в п/зр.

Какую группу препаратов вы выберете для лечения данного заболевания? А. НПВС + кортикостероиды В. Аминохинолиновые + цитостатики

С. Д-пенициламин + ангиопротекторы D. Кортикостероиды + антибиотики

E. Кортикостероиды + цитостатики

Эталон ответа: № 1 – D, №2 – D, №3 – C, №4 – E, №5 – E.

53

Источники информации.

1.Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие, - 2 издание/ Синяченко О.В.,

Игнатенко Г.А.; Донецк: Донеччина, 2004. – с. 5 – 26, с. 300 – 306, с. 431 – 432

2.Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

705725, 814-825.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Современные представления об этиологии и патогенезе ДЗСТ.

2.Классификация, клиника, диагностика СКВ.

3.Роль кортикостероидов и цитостатиков в лечении СКВ.

4.Классификация, клиника, диагностика ССД

5.Роль антифиброзных средств и вазодилататоров в лечении ССД

6.Классификация, клиника, диагностика ДМ

7.Особенности лечения острого ДМ.

8.Особенности ведения больных с ДЗСТ в амбулаторных условиях.

Граф логической структуры темы Диагностика и лечение ДЗСТ (см. Приложение 27)

Алгоритм лечения ДЗСТ (см. Приложение 28) Диагностические критерии СКВ, ССД, ДМ (см. Приложение 29)

Источники информации

Основная литература

1.Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины в 3 Т. – Т.2, К.2010 –С. 600681

Электронные издания

2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

Дополнительная литература

(электронные издания)

3.Внутренние болезни по Дэвидсону: Нефрология. Ревматология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 235 с.

4.Ревматология: национальное руководство : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ под ред. Е.Л. Носова, В.А. Носовой. -М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008. -714 с.

54

5.Занимательная ревматология : учеб. пособие для участковых терапевтов и врачей общей практики: рекомендовано в качестве учеб. пособия для студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Князевой; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-т"; каф. внутренних болезней ¦1. -2-е изд., доп.. -Курск: Изд-во КГМУ, 2009. -188 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание №1

Больная, 24 года, жалуется на интенсивные боли в мелких суставах кистей, утреннюю скованность в суставах. Повышение температуры тела до 37,6°с, кустовидное облысение волосистой части головы, боль при глубоком вдохе в грудной клетке. ОАК: Эр – 2,6*1012/л, Hb – 79 г/л, Лейк. – 3,1*109/л, СОЭ – 52 мм/ч; Реакция Ваалера – Розе – 1:16; АСЛ – 0 –отриц, С – реактивный белок ++++; АНФ – положит.

С каким из перечисленных этиологических факторов чаще всего связывают данное заболевание?

A.Вирусным гепатитом.

B.Обострением хронических инфекций.

C.Ангиной и переохлаждением.

D.Родами, инсоляцией.

E.Псориазом, кишечной инфекцией.

Задание №2 Больная, 48 лет, поступила в ревматологическое отделение. При осмотре:

пониженного питания, гиперпигментация и атрофия кожи на кистях, сгибательные контрактуры пальцев кистей и коленных суставов, остеолиз ногтевых фаланг пальцев рук. ОАК: Эр – 2,8*1012/л, СОЭ – 42 мм/ч. В анализе мочи повышение свободного оксипролина.

Одним из важнейших звеньев патогенеза данного заболевания является:

A.Образование антител к нативной ДНК.

B.Гиперфункция Т-лимфоцитов.

C.Образование антител к поперечно – полосатым мышечным волокнам.

D.Гиперфункция фибробластов.

E.Образование антител к циклическому цитрулированному пептиду.

Задание №3 Больная, 28 лет, в последние 3 месяца отмечает затруднение прохождения пищи

по пищеводу, боль в мышцах рук и ног, отеки кистей и стоп. В течение 4-х лет отмечает синдром Рейно. При объективном обследовании обращает на себя внимание амимичность лица, плотные отеки на руках, голенях и стопах.

Какой из методов исследования будет наиболее информативным для верификации данного заболевания?

A.Определение Le –клеток.

B.Определение реакции Ваалера – Розе.

C.Определение суточной потери белка.

D.Определение антинуклеарного фактора в крови.

E.Биопсия кожно - мышечного лоскута.

Задание №4 Больная, 38 лет, жалуется на чувство онемения губ и кистей, боль в мелких

суставах, утреннюю скованность, затруднение при глотании твердой пищи, одышку во время ходьбы. Объективно: гиперпигментация кожи, в области груди телеангиэктазии, отечность мелких суставов кистей, умеренная слабость проксимальных групп мышц, сгибательные контрактуры.

Описанный симптомокомплекс наиболее часто встречается при:

A.СКВ.

55

B.Первичный ДМ.

C.Вторичный ДМ.

D.ССД.

E.УП.

Задание №5 Больной 36 лет жалуется на повышение температуры тела до 37,5 С, боль во

многих суставах, мышечную слабсть, боли давящего характера за грудиной, одышку при незначительной физической нагрузке, онемение ног. Объективно: пониженного питания, кожа на конечностях имеет мраморный рисунок, нарушение чувсвительности по типу «носков». Пастозность стоп и голеней. Пульс 98 в/мин, АД 189/110 мм рт. ст. ОАК – Эр.- 3,0 Т/л , Нв – 101 г/л, лейк.-9,8Г/л, СОЭ-48 мм/час. Положительный австралийский антиген. Креатинин 0,186 ммоль/л.

Какое заболевание можно заподозрить у больного? А. СКВ

В. УП С. ССД

D. Идиопатический ДМ

Е. Вторичный ДМ

Задание №6 У больной 28 лет посе приема солнечных ванн появились высыпания ярко

красного цвета на лице и груди, боли в суставах рук и ног, мышечные боли. В последние 2 недели появились отеки на лице и ногах, повысилась температура тела до 38,5 С, нарасла общая слабость. Объективно: кожные покровы бледные, множественные эритрематозные высыпания. В легких в нижних отделах с обеих сторон дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 160/100 мм рт.ст. Пастозность лица, отеки стоп и голене., ОАК: Эр. 2,8 Т/л, Нв – 90 г/л, СОЭ – 65 мм/час; СРБ ++++;

креатинин – 0, 260 ммоль/л; ОАМ: Отн. пл. 1016; белок – 2,8 г/л, эр. 10-12 п/зр. Какой предварительный диагноз можно поставить больной?

А. УП с преимушественным поражением почек В. ДМ: гломерулонфрит С. ССД: острая нефропатия

D. СКВ: актвность II ст. Е. СКВ: люпус-нефрит

Задание №7 Больная, 38 лет, страдает СКВ в течение 5 лет. В качестве поддерживающей

терапии принимала преднизолон в дозе 10 мг. Три дня назад, после переохлаждения, повысилась тмпература тела до 38°с, появилась боль в суставах, эритематозные высыпания на коже лица, отеки ног и лица. За день до госпитализации появились судороги, преходящие потери сознания. ОАК: Эр – 2,8*1012/л, Нв – 92 г/л, тромбоциты – 106*109/л, СОЭ – 60 мм/ч; ОАМ: белок – 4,1 г/л; Эр – все п/ зр, мик. – 8 – 10 в п/зр. Выберете вариант адекватной терапии:

A.НПВС + азатиоприн.

B.Увеличить дозу преднизолона.

C.НПВС + циклофосфан.

D.Пульс – терапия метилпреднизолоном.

E.Преднизолон + делагил + гепарин.

Задание № 8 Больная, 40 лет, которая болеет системной склеродермией 4 года, добилась

стойкой ремиссии заболевания после применения купренила в течение одного года. Какой механизм действия купренила?

A.Угнетение синтеза γ- глобулина.

B.Стимуляция синтеза Т – лимфоцитов.

56

C.Угнетение функции В – лимфоцитов.

D.Угнетение функции макрофагов.

E.Торможение синтеза коллагена.

Задание №9 Больная, 30 лет, наблюдается в амбулаторных условиях по поводу СКВ в течение

5 лет. В ОАК: Эр – 3,4*1012/л, Hb – 110 г/л, Лейк. – 5,2*109/л, СОЭ – 18 мм/ч. В ОАМ: Отн. пл. 1014, белок – 0,12 г/л, Эр – 1 – 2 в п/зр; лейк - 3 – 4 в п/зр; Le – клетки не обнаружены. Получает поддерживающую дозу преднизолона в дозе 20 мг в сутки. Какие побочные эффекты могут возникнуть при приеме преднизолона?

A.Анемия.

B.Лейкопения.

C.Аллергическая сыпь.

D.протеинурия.

E.Кушингоидный синдром.

Задание №10 Больная 28 лет заболела после возвращения из Египта, где много загорала, после

чего появились интенсивные боли в коленных, голеностопных суставах, увеличились и стали болезненными подчелюстные лимфоузлы. Стали чрезмерно выпадать волосы на голове.

Какой лабораторный показатель будет наиболее информативным в данном сл учае. А. Протеинограмма В. Коагулограмма

С. LE-клетки

D. Реакция Валера-Розе Е. Оксипролин мочи

Эталоны ответов: №1 – D, №2 – D, №3 – E, №4 – D, №5 – В, №6 – Е, №7 – E, №8 – D, №9 – Е, №10 – С

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

57

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов»

Актуальность темы. Первичные системные васкулиты относятся к достаточно редкой патологии и по официальной статистике встречаются от 10 до 50 случаев на миллион, хотя, учитывая преобладание вторичных форм васкулита, их истинная распространенность значительно шире. Диагностика системных васкулитов является сложной клинической задачей, т.к. их проявления весьма вариабельны и полиорганны. В связи с этим врач любой специальности может встретиться с системным васкулитом и только знание данной патологии позволит правильно установить диагноз и, назначив адекватное лечение, сохранить не только здоровье, но зачастую и жизнь пациенту.

1.Выделить ведущие синдромы при 1. Собирать и интерпретировать жалобы,

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Больная 24 лет, жалуется на периодические боли в ногах при быстрой ходьбе, особенно в зимнее время. Боли и онемение пальцев кистей, изменение их окраски бледность, сменяющаяся цианозом и покраснением. Данные изменения чаще возникают при стирке в холодной воде.

1.Указанные симптомы наиболее характерны для:

A.Полинейропатии;

B.Феномена Рейно;

C.Преходящего тромбоза подколенных артерий;

D.Мигрирующего тромбофлебита;

E.Миозита.

2. Ведущим механизмом развития данной патологии является:

A.Разрушение двигательных нервов;

B.Вазоспазм;

C.Дестабилизация атеросклеротической бляшки;

58

D.Агрегация тромбоцитов;

E.Воспалительная инфильтрация миоцитов.

Задание №2.

Больной 64 лет, жалуется на жгучие боли в загрудинной области при ходьбе, боли в ногах, из-за которых приходится останавливаться, головокружение, головные боли. Болеет сахарным диабетом 4 года. При обследовании получены следующие результаты. Сахар крови 5,1 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л, холестерин ЛПНП 4,0 ммоль/л, Протромбиновый индекс 96%. Оцените лабораторные изменения.

A.Гипергликемия;

B.Снижение холестерина ЛПВП;

C.Повышение холестерина ЛПНП;

D.Снижение протромбинового индекса;

E.Все показатели нормальны.

Задание №3.

Больной 69 лет жалуется на боли в мезогастрии через 3-4 часа после еды, вздутие живота неоформленный стул 1-3 раза в сутки. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. После чего появились указанные жалобы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 190/104 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный. Грубый систолический шум в области пупка. Общий холестерин 7,3 ммоль/л. СРБ – отр. В анализе кала стеаторея, эластаза нормальная.

Наиболее вероятный диагноз:

A.Абдоминальный ишемический синдром;

B.Расслоение аневризмы брюшной аорты;

C.Обострение хр. панкреатита;

D.Абдоминальная форма системного васкулита;

E.Инфекционный эндокардит с вторичным васкулитом.

Задание №4.

Через 2 дня после начала лечения больной с геморрагическим васкулитом появились отеки под глазами. В моче развилась протеинурия до 2 г/сутки.

Данные изменения могут быть связаны с:

A.Приемом глюконата кальция;

B.Приемом преднизолона;

C.Приемом димедрола;

D.Приемом гепарина;

E.Течением васкулита.

Эталоны ответов: 1В,В; 2С; 3A; 4D.

Источники информации.

1.Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Ориентировочная основа действия (ООД) Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы.

1.Классификация системных васкулитов.

2.Основные принципы диагностики и лечения васкулитов.

3.Геморрагические васкулиты диф. диагностика и особенности лечения;

4.Некротизирующие васкулиты диагностика и лечение.

59

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов (см. Приложение 30)

Алгоритм диагностики и лечения системных васкулитов (см. Приложение 31)

Источники информации

Основная литература

1.Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины в 3 Т. – Т.2, К.2010 –С.

681-719

Электронные издания

2.Ревматология: национальное руководство : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ под ред. Е.Л. Носова, В.А. Носовой. -М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -714 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Занимательная ревматология : учеб. пособие для участковых терапевтов и врачей общей практики: рекомендовано в качестве учеб. пособия для студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Князевой; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-т"; каф. внутренних болезней ¦1. -2-е изд., доп.. -Курск: Изд-во КГМУ, 2009. -188 с.:

Дополнительная литература

1.Баранов А.А. Cистемные васкулиты: современные стандарты диагностики и лечения. РМЖ, 2005, том 13, № 24 http://www.rmj.ru/articles_4057.htm

(электронные издания)

1.Внутренние болезни по Дэвидсону: Нефрология. Ревматология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 235 с.

2.Баранов А.А. Cистемные васкулиты: современные стандарты диагностики и лечения. РМЖ, 2005, том 13, № 24 http://www.rmj.ru/articles_4057.htm

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задание №1 Больная 24 лет жалуется на повышение температуры до 39оС, беспричинное

снижение массы тела, боли в мышцах, головные боли, онемение кончиков пальцев на руках и ногах. Болеет около 6 месяцев – прием антибиотиков неэффективен. Пониженного питания. На коже геморрагические высыпания. Нарушение чувствительности пальцев. Болезненность икроножных мышц при пальпации. АД 158/96 мм.рт.ст. Живот мягкий,

60

чувствительный в правой подвздошной области. В ан.крови Эр.2,5 Т/л, Л=12,9 Г/л. СОЭ – 44 мм/час. В ан.мочи: Белок – 4 г/л эр.-15-20 п/зр. Креатинин 2,4 ммоль/л.

1.Ведущим в постановке диагноза у данной больной является:

A.Острая почечная недостаточность;

B.Лихорадка;

C.Анемия;

D.Полисиндромность;

E.Полинейропатия.

2.Для уточнения диагноза целесообразно назначить:

A.Определение клубочковой фильтрации;

B.Посев крови на стерильность;

C.Стернальную пункцию;

D.Электромиографию;

E.Определение ANCA

F.

Задание №2.

Больная 27 лет жалуется на геморрагические высыпания на ногах, не сопровождающиеся зудом или болью, развившиеся через 7 дней после респираторной инфекции. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На коже стоп, голеней бедер и живота множественные высыпания ввиде пурпуры.

Для уточнения диагноза в первую очередь целесообразно назначить.

A.Подсчет тромбоцитов крови;

B.Биопсию кожи передней брюшной стенки;

C.Титр противогриппозных антител;

D.Уровень IgG в крови;

E.Мазок из глотки на стрептококка.

F.

Задание №3.

Больной 30 лет жалуется на высыпания на коже туловища и конечностей, периодические интенсивные боли в животе, онемение кончиков пальцев кистей и стоп, боли в икроножных мышцах, повышение температуры до 38оС. Болеет около 6 месяцев, за это время похудел на 7кг. Дважды обследовался в клинике инфекционных болезней – инфекционной патологии не выявлялось. Состояние средней тяжести. ИМТ 15,6 кг/м2. Слизистые бледные. На коже множественные геморрагические высыпания. Дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка приглушены ЧСС-88 в мин. АД 166/104 мм.рт.ст. Живот мягкий б/болезненный. Печень и селезенка не увеличены. икроножные мышцы болезненны при пальпации. Пульсация на артериях стоп сохранена. Ан.крови: Эр-2,5 Т/л, Л-13,8 Г/л, Тр.- 145 Г/л, СОЭ-44 мм/час. Ан.мочи ОП-1017, белок-2 г/л, эр-14-17 п/зр, Л-10-16 п/зр. Креатинин-212 мкмоль/л, АСТ – 48 ЕД, АЛТ26 ЕД, НBsAg (+), ANCA (+).

Наиболее вероятным диагнозом является.

A.Геморрагический васкулит;

B.СКВ;

C.Полимиозит;

D.Вирусный В цирроз печени;

E.Некротизирующий васкулит.

Задание №4.

Больной 42 лет жалуется на геморрагические высыпания на коже голеней и стоп. Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения появились боли в горле, насморк и повышение температуры до 37оС, принимал порошки «от простуды». Состояние улучшилось, но на следующий день заметил высыпания на ногах. Состояние удовлетворительное. На коже голеней и стоп пальпируемая пурпура. Со стороны внутренних