Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

41

Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 282 с.

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Больной 28 лет жалуется на одышку, ноющую боль в области сердца, сердцебиение. Эти явления появились после простуды. Лечился домашними средствами, однако состояние не улучшилось. Об-но: Состояние относительно удовлетворительное. Бледен. Д-20 в мин. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. I тон ослаблен, короткий систолический шум в I точке, без проведения. Пульс 100 уд в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот без особенностей. Отеков нет. На ЭКГ – синусовая тахикардия, вольтаж зубцов снижен.

Ваш предварительный диагноз? А. НЦД по кардиальному типу В. ост. бронхит С. острый миокардит

D. рестриктивная КМП

Задание №2 Больная 49 лет жалуется на дискомфорт в области сердца, периодические учащения

сердцебиения , прилива жара к лицу. Шесть месяцев назад прооперировалась по поводу фибромиомы матки. Изредка употребляет алкоголь. ОБ-но: Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные, обычной громкости, 68 уд. в мин. АД130/80 мм рт.ст. Ан. крови без особенностей. На ЭКГ – вариант нормы.

Наиболее вероятно у больной: А. ВСД по кардиальному типу В. феохромацитома С. климактерическая КМП

D. стенокардия впервые выявленная Е. Токсическая (метаболическая ) КМП

Задание № 3 Женщина, 48 лет страдает тиреотоксикозом 4 года. Сейчас появилась боль в области

сердца, сердцебиение, одышка при ходьбе на 100 м. Состояние ухудшилось неделю назад. Об-но: Состояние удовлетворительное. Дыхание визикулярное. Тоны сердца ритмичные 106 уд в мин. Дефицит пульса -18. АД-120/80 мм рт.ст. ЭКГ: Р отсутствует, R-R различной величины.

Какое осложнение можно заподозрить в данном случае? А. пароксизмальную желудочковую тахикардию В. фибрилляцию предсердий С. экстрасистолию

D. фибрилляцию желудочков Е. A-V ритм

Задание №4 Мужчина 35 лет перенес вирусную инфекцию 10 дней назад. Сейчас отмечает боль в

области сердца ноющего характера, тахикардию, утомляемость, температура 37,5. Тоны сердца регулярные, 98 уд в 1 мин.,I тон ослаблен, АД-120/60 мм рт.ст.

Какой лабораторный тест указывает на вовлечение в патологический процесс миокарда? А. общ ан. крови В. СРВ С. тропонин

D. гипербилирубинемия Е. АСТ

Задние № 5

42

Мужчина 38 лет жалуется на периодическую ноющую боль в обл. сердца, одышку при умеренной нагрузке, вчера внезапно потерял сознание. Об-но: Состояние удовлетворительное . Дыхание везикулярное. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны ритмичные 71 уд. в мин. Систолический шум в т. Боткина с проведением на сонные артерии. Ан. крови общий без изменений. ЭхоКСМЖП -1,6см, ЗСЛЖ -1.3 см.

Наиболее вероятный диагноз?

А. ИБС: стенокардия напряжения, ФК II В. врожденные пороки сердца

С. A-V блокада III степени D. миокардит

Е. гипертрофическая КМП

Задание №6 Больная 48 лет жалуется на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки на

ногах. Диагностирована дилатационная КМП 2 мес назад.

Об-но: Состояние средней тяжести. Бледная, адинамичная . Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. 84 уд в мин., I тон ослаблен. АД-110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. Отеки стоп и голени.

Наиболее радикальное лечение для нее будет: А. диуретики в больших дозах В. ИАПФ

С. ингибиторы рецепторов ангиотензина D. трансплантация сердца

Е. сердечные гликозиды

Задание №7 Больной 36 лет, поступил в отделение с выраженной одышкой в покое, кровохарка-

ньем, тяжестью в правом подреберье, отеками на ногах. В 32 года у больного при осмотре впервые выявили умеренное увеличение размеров сердца, единичные желудочковые экстрасистолы, постепенно нарастала одышка. Об-но: состояние средней тяжести, акроцианоз, отеки голеней, ЧДД-26 в мин. В нижних отделах легких притупление перкуторного звука, аускультативнонезвучные влажные хрипы. Верхушечный толчок в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены во всех направлениях. Аускультативно: 1-й тон приглушен, акцент и раздвоение 2-го тона над легочной артерией, грубый систолический шум на верхушке, протодиастолический ритм галопа. Пульс 86 в мин., слабого наполнения. Печень + 4см. Клинические и биохимические анализы крови без изменений. При УЗИ сердца: клапаны интактны, значительное расширение полости левого желудочка, в меньшей степени левого предсердия и правого желудочка.

Ваш предварительный диагноз? А. Экссудативный перикардит В. Констриктивный перикардит С. Острый перикардит

D. ДКМП

Е. Двусторонняя пневмония

Задание № 8 Больной 42 лет, много лет наблюдался у терапевта по поводу АГ, лечение принимал

нерегулярно, курил, злоупотреблял алкоголем. 6 дней назад стал отмечать вначале редкие, а затем довольно интенсивные жгучие боли в области сердца, одышку, тошноту. Об-но: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Дыхание везикулярное, справа под углом лопатки плевральное трение, ЧДД-24 в мин. Верхушечный толчок резистентный, совпадает с левой границей тупости сердца. Правая граница по правому краю грудины. Деятельность сердца ритмична, тоны громкие, акцент 2-го тона над аортой. В Ш-1Умеж-реберье

43

определяется грубый скребущий шум и в систоле, и в диастоле. АД 200/106 мм рт.ст. Язык обложен серым налетом, изо рта запах аммиака. Печень +3 см. Ан. Крови: Эр.-2,4х10х12/л,Нв-78 г/л, ЦП-1,0, Л-12,зх10х9,л, СОЭ-52 мм/час. Ан.мочи: отн.плот.-1005, белок-0,98 г/л, Л-5-7 в п/з, Эр. выщ.-10-12 в п/зр.

Какое исследование наиболее целесообразно провести больному для уточнения поражения сердца?

А. УЗИ сердца В Развернутый общий анализ крови

С. Р-графию грудной клетки D. Пробу Реберга.

Е. Пункцию перикарда.

Задание № 9 Больная 60 лет, страдает сахарным диабетом. 2 года назад перенесла трансмуральный

инфаркт миокарда. За последние 2 месяца появилась и стала прогрессировать одышка, которая уменьшалась в сидячем положении. Об-но: цианоз лица и шеи, выраженное набухание яремных вен, увеличенная и болевая печень, отеки на ногах. Рентгенологически и во время эхокардиоскопии определяется умеренное количество жидкости в полости перикарда. Какой наиболее вероятный диагноз?

A.Острый инфекционно-аллергический перикардит B. Гидроперикард

C.Синдром Дресслера

D.Туберкулезный перикардит

E.Ревматический панкардит

Задание № 10 Больной 21 года, студент, доставленный в клинику с сильной загрудинной болью,

которая не проходила после приема валидола и нитроглицерина. Накануне уже отмечалась подобная боль, которая также не купировалась антиангинальными средствами, прошла самостоятельно через три часа. Больной отмечает, что боль усиливается при движениях, мешает глубоко вдохнуть. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

A.Острый инфаркт миокарда

B.Стенокардия напряжения

C.Вазоспастическая стенокардия

D.Острый перикардит

E.Тромбоэмболия легочной артерии

Задание № 11 Больной К.,33 года, жалуется на боль в обл. сердца и одышку. Объективно: перкуторно

границы сердца расширенные, тоны глухие. При рентгенологическом исследовании грудной клетки легочный рисунок без изменений, корни легких не расширены, структурные. Сердце имеет треугольную форму, дуги его сглажены, не дифференцируются. Пульсация ослаблена. Длинник сердца равняется его поперечнику и составляет 17 см. Который из перечисленных методов оптимален для уточнения диагноза?

A.Томография

B.Ангиокардиография

C.Электрорентгенокимография

D.Флюорография

E.Эхокардиография

Задание № 12 Больной М., жалуется на боли в области сердца, выраженную слабость, температуру тела

до 390С. В анамнезе пневмония, которую лечил амбулаторно. Об-но: акроцианоз, в легких везикулярное дыхание, ЧСС 96 за 1 мин., тоны сердца глухие, в 3-4 межреберье выслушивается шум трения перикарда. Какое осложнение возникло у больного после перенесенной пневмонии?

44

A.Острый миокардит

B.Инфаркт миокарда

C.Пневмоторакс

D.Плеврит

E.Острый перикардит

Задание № 13 Больной 37 лет, последние 3 года болеет хроническим гломерулонефритом. Две недели назад

после перенесенной вирусной инфекции появились отеки лица, поясницы, ног, одышка в ночное время, выраженный кожный зуд, потеря аппетита. Объективно: сухость кожи, шум трения перикарда. АД-200/120 мм рт.ст. Нв-86 г/л; креатинин крови-1,03 ммоль/л. Какие из перечисленных препаратов противопоказаны данному больному?

А. Анаболические гормоны. В. Глюконат кальция С. ИАПФ

D.Глюкокортикостероиды

E.Фуросемид

Эталоны ответов: 7 – D, 8 – А, 9 – В, 10 – D,11 – Е, 12 – Е, 13 –D.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

45

Тема: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома»

Актуальность темы: Около 30% населения отмечает симптомы болей или дисфункции суставов и/или боль в нижней части спины. Только две трети этих пациентов (т.е. 20% населения) испытывают симптомы достаточно серьезные, чтобы обратится за медицинской помощью. Болезни суставов и позвоночника часто являются причиной нетрудоспособности, инвалидизации и в некоторых случаях ведут к летальному исходу в связи с осложнениями основных заболеваний, с которыми может быть связан суставной синдром.

Поэтому столь важно выпускнику освоить данную тему, уметь своевременно выявлять заболевания, связанные с суставным синдромом, назначать адекватную и своевременную терапию, предупреждая прогрессирование, инвалидизацию и осложнения этих заболеваний.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Больной 65 лет жалуется на боли в крупных суставах нижних конечностей, усиливающиеся после физической активности и уменьшающиеся в покое, отечность, особенно правого, утреннюю скованность ( до 25 мин.), дефигурацию коленных суставов,

46

периодическую острую боль и блокаду движений в правом коленном суставе, его покраснение. Какой из симптомов наиболее специфичен для данного заболевания?

А Покраснение суставов В Периодическая блокада движения

С Артрит крупных суставов

DДефигурация

EУтренняя скованность

Задание №2.

Исследована свежая синовиальная жидкость, полученная при пункции первого плюсне-фалангового сустава после острой суставной атаки. Обнаружены кристаллы игольчатой формы, окрашивающиеся в желтый цвет при расположении параллельно оси красного луча в порялизационном микроскопе. Какие кристаллы обнаружены?

А Оксалаты

BГидороксиаппатит

CПирофосфат кальция

DУрат натрия

EКристаллы мочевой кислоты

Задание №3.

Больной 50-ти лет жалуется на боли, припухание проксимальных межфаланговых и плюснефапланговых суставов, утреннюю скованность в кистях, стопах и коленных суставах. При осмотре: ульнарная девиация пальцев кисти, припухлость проксимальных, межфаланговых и плюснефаланговых суставов. Рентгенологически: прогрессирующие краевые эрозии пястнофаланговых суставов с их подвывихами, ведущими к ульнарной девиации, сужение межсуставных щелей и околосуставной остеопороз. Ниболее вероятный диагноз:

А Системная красная волчанка

BРевматоидный артрит

CПсориатический артрит

DОстрая ревматическая лихорадка

EПодагра

Задание №4.

Больной 41-го года обратился в приемный покой с сильной болью в пояснице, была диагностирована почечная колика. Подобные атаки беспокоят 1-2 раза в год на протяжении последних двух лет. При осмотре обнаружены узелковые образования в области левого локтевого сустава, смещаемые, безболезненные, покрытые тонкой блестящей кожей. АД 174/110 мм рт.ст. С-м Пастернацкого положителен с обеих сторон, больше слева. Поставьте предварительный диагноз:

А РА с поражением почек В ГБ, первично сморщенная почка

С МКБ, хронический пиелонефрит

D Подагра, уролитическая нефропатия Е ССД, склеродермическая почка

Задание №5.

Больной 27ми лет жалуется на боли в симметричных суставах рук, лихорадку, утреннюю скованность. Обнаружены ревматоидный фактор, высокий титр С-реактивного белка, эрозии межфаланговых суставов. Диагностирована первая атака ревматоидного артрита. Какое инициальное лечение необходимо назначить в этом случае?

А Селективные ЦОГ-2 ингибиторы (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам)

BГлюкокортикостероиды

CБиологические антицитокиновые агенты (инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт)

48

2.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

3.Бек Э.Р., Соухами Р.А., Ханна М.Г., Холдрайт Д.Р. Уроки дифференциального диагноза. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С 183-193

4.Занимательная ревматология : учеб. пособие для участковых терапевтов и врачей общей практики: рекомендовано в качестве учеб. пособия для студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Князевой; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-т"; каф. внутренних болезней ¦1. -2-е изд., доп.. -Курск: Изд-во КГМУ, 2009. -188 с.:

Дополнительная литература (электронные издания)

5.Внутренние болезни по Дэвидсону: Нефрология. Ревматология : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по дисциплине "Внутренние болезни" по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- проф. дело", 060105.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия", а также для системы последиплом. подготовки в интернатуре и клинич. ординатуре/ под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж.А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ; Рид Элсивер, 2009. – 235 с.

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Пациент 72 лет жалуется на боли в мелких суставах кистей. При осмотре врач обнаружил увеличение дистальных межфалангавых суставов, узелки над ними, ладоннолатеральную девиацию I-IVдистальных фаланг правой и III – IV фаланг левой кисти. Какие узелки обнаружил врач:

А Ревматоидные узелки

BУзелки Бушара

CТофусы

DУзелки Гебердена

EРевматические узлы

Задание №2 Больная 38 лет поступила в стационар в связи с выраженными болями в суставах

кистей, невозможностью сжать пальцы в кулак. Заболела впервые. При осмотре определяется припухлость и болезненность симметричных групп суставов: лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых. Какое исследование позволяет осуществить наиболее раннюю диагностику данного заболевания:

А Антимитохондриальные антитела

BАнтиядерные антитела

CLE – клетки

DЦитрулированный виниментин

EУровень Са крови

Задание №3.

Больной Н., 44 лет, поступил в клинику с жалобами на острую боль в стопе, больше в области 1 – го плюсне-фалангового сустава. Вечером чувствовал себя удовлетворительно, был на праздновании дня рождения друга. Утром не смог наступить на ногу, вызвал скорую помощь, доставлен в отделение. Подобный приступ возник впервые. Наиболее точный метод диагностики заболевания в данном случае:

А Рентгенография сустава

BМикроскопия синовиальной оболочки или жидкости

CКлиренс мочевой кислоты почками

DУровень мочевой кислоты крови

49

E Уровень СРБ, фибриногена, серомукоида, сиаловой кислоты Задание №4

Больная 57 лет, повышенного питания жалуется на боли в крупных суставах нижних конечностей. Боль усиливается к концу дня, засыпает с трудом из-за выраженных болей в ногах. Коленные суставы деформированы, сгибание в них ограничено. Какие рентгенологические изменения можно ожидать:

А Изменение кости по типу бамбуковой палки

BСимптом «пробойника»

CКраевой остеофитоз

DМножественные краевые узурации

EПястнофаланговые подвывихи

Задание №5.

Больная 42 лет отмечает выраженные боли в крупных и мелких суставах, повышение температуры тела, утреннюю скованность продолжительностью до 5 часов. Определяются болезненные при пальпации, припухшие суставы кистей (за исключением дистальных межфаланговых), лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные суставы. СОЭ – 45 мм/час.

Какое исследование следует назначить при подозрении на данное заболевание: А НLA – B27

BАнтинуклеарные антититела

CМочевую кислоту

DРевматоидный фактор

EБиопсию кожно-мышечного лоскута

Задание №6 Больной 63 лет, с избыточной массой тела, жалуется на боли в коленных суставах,

которые усиливаются как при движении, так и при стоянии на ногах; боли в пояснице, отдающие вдоль наружной поверхности правого бедра. Болен в течение 26 лет. Объективно: деформация, хруст, ограничение движений в коленных суставах, 1-е плюсне-фаланговые суставы увеличены, деформированы, умеренно болезненны при движениях.

Поставьте предварительный диагноз: А Хронический подагрический артрит

BОстеоартроз

CРевматоидный артрит

DБолезнь Рейтера

EБолезнь Бехтерева, переферическая форма

Задание №7.

У больной с выраженными болями в симметричных суставах, в том числе мелких суставах кистей, определяется высокий титр ревматоидного фактора. Объективно: пальпируются увеличенные лимфоузлы, увеличенная селезенка. Какая форма заболевания развилась у больной:

А РФ-асоциированная криоглобулинэмия

BСиндром Шегрена

CСиндром Стилла

DСиндром Фелти

EСиндром Рейно

Задание №8.

Больной 34 лет поступил в клинику с острым подагрическим приступом. Какое лечение необходимо назначить в первую неделю стационарного пребывания:

А НПВС (диклофенак) в/м или внутрь

BГКС в/м или внутрь

CУрикостатические препараты (аллопуринол)

DУрикозурические препараты (бензбромарон)

EАналгетики (аналгин) в/м или внутрь

50

Задание №9.

Больной 73 лет жалуется на боли в коленных суставах, умеренное припухание их, дефигурацию, утреннюю скованность (до 15 минут), крепитацию при движении.

Какое медикаментозное лечение должно быть назначено: А Гироксихлорохин (плаквенил)

BСульфалазин

CСоли золота (Тауредон, Ауранофин)

DМетотрексат

EДиклофенак

Задание №10 Больной с РА в течение последних двух лет находится на терапии метотрексатом

(МТ) в дозе 15 мг в состоянии ремиссии. Однако последнее 3 мпсяца жалуется на возобновление болей в суставах, повышение температеры тела. При обследовании СОЭ - 37 мм/час, HB – 110 Г/л. Какова дальнейшая тактика врача:

А Замена МТ сульфасалазином

BЗамена МТ лефлюнамидом

CДобавление к МТ делагила

DДобавление к МТ анти-ФНОα (ремикейда)

EЗамена МТ анти-ФНОα (ремикейдом)

Задание №11 Больной 28 лет жалуется на боли в правом коленном и голеностопном суставах, боль

в поясничной области, иррадиирущую в правую ягодицу, ограничение движений в суставах. Ранее вел беспорядочные половые связи. При осмотре: правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, горячие на ощупь, болезненность при движениях. ОАК: Лейк. – 7,8 Г/л, СОЭ – 36 мм/час, СРБ +++; РВ – отриц.; в крови высокий титр антител к хламидиям.

Назначение каких препаратов наиболее целесообразно в данном случае?

A.Метотрексат

B.Сульфосалазин

C.Доксициклин

D.Хондроитин сульфат

E.Аллопуринол

Эталоны ответов: 1 – А; 2 – D; 3 – В; 4 – C; 5 – D; 6 – В; 7 – D; 8 – А; 9 – Е; 10 – D. 11-С

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий