Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

71

2. Гастроэнтерология: национальное руководство : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -700 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Трухан Д.И. Болезни печени : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ Д.И.Трухан, И.А.Викторова, А.Д.Сафонов; ГОУ ВПО "Омская гос. мед. акад.", каф. внутренних болезней и поликлин. терапии, каф. инфекц. болезней. -СПб.: Фолиант, 2010. -259 с.

5.

Дополнительная литература

(электронные издания)

1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

Задание №1.

Женщина 32 лет, на протяжении 2-х лет отмечает периодическую приступообразную боль в правом подреберье, которая снималась но-шпой. Боль не всегда связанная с приёмом пищи, иногда она появляется при волнении, сопровождается болью в сердце, сердцебиением. Объективно: эмоционально лабильная, при пальпации живота отмечается небольшая болезненность в проекции желчного пузыря. Какая наиболее возможная патология предопределяет такую клинику?

A.Хронический холангит

B.Хронический холецистит

C.Дискинезия желчных путей

D.Хронический панкреатит

E.Дуоденит

Задание №2.

Женщина 55 лет, жалуется на резкую боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующую под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту. Болеет несколько лет, боль снималась но-шпой. Объективно: чрезмерной упитанности, небольшая иктеричность склер, температура тела - 38°С, живот умеренно вздут, болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастрии. Положительный симптом Ортнера, френикус-симптом. В крови: лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При холецистографии: тень желчного пузыря не контрастируется.

Какой из диагнозов наиболее возможный?

A.Рак желчного пузыря

B.Хронический холецистит

C.Хронический холангит

D.Гипотоническая дискинезия желчного пузыря

E.Желчнокаменная болезнь

72

Задание №3.

Женщина 48 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, тошноту. На второй день появилась желтуха. Подобные приступы рецидивирующей желтухи повторялись дважды на протяжении 1,5 лет. Объективно: желтушность склер, язык сухой, живот вздутый, болезненный в зоне Шоффара, положительный симптом Ортнера. В крови: Л - 10,0х109/л, п/я - 16 %, СОЭ - 25 мм/ч. Какое дополнительное исследование наиболее целесообразно провести для установления диагноза?

A.Дуоденальное зондирование

B.Лапароскопию

C.УЗИ брюшной полости

D.Холецистографию

E.Обзорную рентгенограмму брюшной полости

Задание №4.

Больная 24 лет, жалуется на приступообразную кратковременную боль в правом подреберье, наблюдается связь с нарушением диеты, нервно-психическими перегрузками. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии нерезко выражены. Данные фракционного дуоденального зондирования: удлинения времени второй и третьей фазы, сокращения времени выделения пузырной желчи, при сохранении её объема. Исследования сопровождалось болями в правом подреберье. Какой наиболее возможный диагноз?

A.Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря

B.Хронический холецистит в фазе обострения

C.Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря

D.Желчнокаменная болезнь

E.Холангит

Задание №5.

Больной П., 54 лет, жалуется на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, зуд кожи, увеличение в размерах живота. В пунктате печени выявлена жировая дистрофия гепатоцитов, разрастания соединительной ткани, эксцентричное размещение вены в печеночной дольке. Какие из лабораторных показателей более характерны в данном случае?

A.Амилаза крови

B.Уровень трансаминаз

C.Щелочная фосфатаза

D.Глюкоза крови

E.Креатинфосфокиназа

Задание №6.

Больная 48 лет, жалуется на постоянную тупую ноющую боль в правом подреберье, горечь во рту, снижение аппетита, тошноту. Состояние ухудшилось после употребления жирной, жареной пищи. Болеет на протяжении нескольких лет. Объективно: выраженная болезненность в правом подреберье, температура тела 37,4 °С. В крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Общий билирубин - 17,6 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, стенки желчного пузыря утолщенные, тонус пузыря сниженный, желчь густая, вязкая. Наиболее возможный диагноз?

A.Хронический холецистит

B.Хронический панкреатит

C.Калькулёзний холецистит

D.Холангит

E.Хронический гепатит

Задание №7.

Женщина 24 лет жалуется на интенсивный зуд кожи, особенно вечером, тупые боли в правом подреберье. Заболела 2 года тому назад после родов. Объективно: желтушность

73

кожи и склер, на веках - ксантомы. Печень на 6 см выступает из-под края правой реберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезенка выступает на 3 см. , HbsAg отрицательный. Показатели обмена железа в норме. Какая форма поражения печени наиболее вероятна у больной?

A.Первичный билиарный цирроз

B.Хронический гепатит

C.Хронический холецистит

D.Гемохроматоз

E.Жировой гепатоз

Задание №8.

Больная 45 лет жалуется на интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, боли в костях. Объективно: определяются участки гиперпигментации кожи. На веках множественные ксантомы. Печень +6 см, плотная, край заострен. Симптом Курвуазье отрицательный. Общ.билирубин 160 мкмоль/л, пр. - 110 мкмоль/л, АСТ - 2,1 ммоль/л·ч, АЛТ - 1,8 ммоль/л·ч, ЩФ - 4,6 ммоль/л·ч, холестерин - 9,2 ммоль/л, антимитохондриальные антитела М2 в высоком титре. Каков наиболее вероятный диагноз?

A.Первичный рак печени

B.Острый вирусный гепатит В

C.Хронический вирусный гепатит В

D.Алкогольный цирроз печени

E.Первичный билиарный цирроз печени

Задание №9.

Больная, 24 лет, жалуется на боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, тошноту, повышение t0 тела до 37,70С, желтушность кожи, боли в крупных суставах. Болеет 8 месяцев. Страдает неспецифическим язвенным колитом. Гепатоспленомегалия. СОЭ 47 мм/ч, билирубин общий 86,1 мкмоль/л, прямой - 42,3 мкмоль/л. В крови обнаружены антитела к гладкомышечным клеткам. Общий белок 62 г/л, альб. - 40\%, глоб. 60\%, гаммаглобулины - 38%. Маркеры вирусных гепатитов не выявлены. На УЗИ диаметр портальной вены 1 см. Ваш диагноз?

A.Синдром Жильбера

B.Первичный билиарный цирроз

C.Аутоимунный гепатит

D.Холангиогенный гепатит

E.Гемохроматоз

Задание №10.

Больной В.,51г., много лет употреблял алкоголь, Жалобы на дурноту, редкий стул, желтушность кожи. Объективно: кожа и склеры иктеричны, атрофия мышц, субфебрильная температура. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, болезненная при пальпации. Какой метод диагностики в данном случае наиболее информативен?

A.Активность цитолиза (АСТ, АЛТ)

B.Маркеры вирусных гепатитов

C.Нарушения клеточного иммунитета (Т4.Т8)

D.Пункционная биопсия печени

E.Протеинограмма

Задание №11.

У пациента 56 лет выявлены умеренная иктеричность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки. Три года тому назад лечился по поводу гепатита В. При обследовании выявлен: HBsAg, HBeAg (+). Высокая концентрация ДНК HBV. Что из перечисленных средств является препаратом первого ряда в терапии заболевания?

A.Преднизолон

B.Карсил

C.Альфа-интерферон

74

D.Витогепат

E.Есенциале-форте

Эталоны ответов: 1С, 2Е, 3С, 4С, 5С, 6А, 7А, 8Е, 9С, 10Д, 11С, 12В, 13В

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

77

Источники информации

Основная литература

1. Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.2. -2-е изд., испр. и доп.. – С.

624-634.

2.Дорофеев А.Э. Березов В.М. Руденко Н.Н., Томаш О.В Синдромная диагностика в гастроєнтерологии. - Донецк: «Вебер», 2008. - 263 с.

3.Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта / Под ред. А.Э.Дорофеева .- Донецк: «Норд-Пресс»,2009.-366 с.

4.Гастроентерология/ Харченко Н.Б., Бабак О.Я.,- К.: 2007.- 720 с.

5.Подымова С.Д. Болезни печени .-М. : Медицина , 2006 , с.З-116 , 122 -138 , 226248

6.Секреты гастроэнтерологии. Под ред. Д. Маджони, ГЭОТАР, 2007.

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика гепатомегалий, асцита, портальной гипертензии (см. Приложение 38)

Электронные издания

1.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

2.Гастроэнтерология: национальное руководство : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. -М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008. -700 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Трухан Д.И. Болезни печени : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей/ Д.И.Трухан, И.А.Викторова, А.Д.Сафонов; ГОУ ВПО "Омская гос. мед. акад.", каф. внутренних болезней и поликлин. терапии, каф. инфекц. болезней. -СПб.: Фолиант,

2010. -259 с.

Дополнительная литература

(электронные издания)

1.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.- профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

2.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

Задание 1

Больная 45 лет жалуется на интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, боли в костях. Объективно: определяются участки гиперпигментации кожи. На веках множественные ксантомы. Печень +6 см, плотная, край заострён. Симптом Курвуазье отрицательный. Общ.билирубин 160 мкмоль/л, пр. - 110 мкмоль/л, АСТ - 2,1

78

ммоль/л·ч, АЛТ - 1,8 ммоль/л·ч, ЩФ - 4,6 ммоль/ч.л., холестерин - 9,2 ммоль/л, антимитохондриальные антитела М2 в высоком титре. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Первичный рак печени

B.Острый вирусный гепатит В C.Хронический вирусный гепатит В D.Алкогольный цирроз печени

E. Первичный билиарный цирроз печени

Задание 2

У больного 48 лет, злоупотребляющего алкоголем, определяются пальмарная эритема, "сосудистые звёздочки" на коже груди, гинекомастия, увеличение живота, асцит, расширенные подкожные вены на животе. При УЗИ выявлено увеличение печени и селезёнки, расширение портальной и селезеночной вен. Основным патогенетическим механизмом развития данного состояния является:

A. Холестаз

B. Внутрипеченочный блок C.Гиперспленизм D.Гиперальдостеронизм E.Избыточное употребление соли

злоупотребляющий алкоголем, почувствовал в последние два месяца изжогу, жгущую боль за грудиной. Утром после еды и поднятия тяжести появилась рвота свежей темной кровью. При осмотре - кожные покровы бледные, влажные, пульс 92уд. в мин, АД-90/60 мм рт. ст. Склеры желтушные, живот увеличен в размере за счет асцита, гепатоспленомегалия. Назовите наиболее вероятную причину кровотечения:

A.Синдром Малори-Вейса

B. Разрыв варикозных вен пищевода C. Синдром Бадда-Киари

D. Ахалазия пищевода

E. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Задание 4

Больной, 46 лет, жалуется на рвоту свежей кровьью. В анамнезе алкогольный цирроз печени. Объективно: кожа бледная, покрыта холодным потом. АД - 40 мм.рт.ст. ЧСС - 120 в мин. Терапевтическая тактика?

A Назначение кордиамина

B Гемостатическая терапия

C Введение сердечных гликозидов

D Введение осмотических диуретиков E Введение глюкокортикоидов

Задание 5

Женщина 42 лет страдает микронодулярным криптогенным циррозом печени. На протяжении последней недели состояние ухудшилось: появились судороги, нарушения сознания, усилилась желтуха. Выполнение какого исследования может объяснить причину ухудшения состояния?

79

A Определение аммиака сыворотки

BОпределение эфиров холестерина

CОпределение содержания α-фетопротеина

DОпределение АЛТ и АСТ

EОпределение уровня щелочной фосфатазы

Задание 6 Больной 28-ми лет, через 2 часа после употребления неизвестных грибов почувствовал

снижение подвижности и сосредоточенности, описанное состояние сменилось на возбуждение и агрессию. Во время осмотра: нарушение ориентации, невнятная речь. Через 4 часа печеночный запах изо рта, нарушение сознания. Какой синдром наблюдается у больного?

AПортальная гипертензия

BОстрая печеночная недостаточность

CГепатолиенальный синдром

DХолестатический синдром

EИктеричный синдром

Задание №7 Мужчина 55 лет, на протяжении 1,5 лет наблюдается по поводу вирусного цирроза

печени с явлениями портальной гипертензии. За последний месяц усилилась слабость, появилась рвота цвета "кофейной гущи". При ФГДС выявлено кровотечение из расширенных вен пищевода.

Какой препарат необходимо использовать для снижения давления в воротной вене?

A.Вазопрессин

B.Резерпин

C.Глюконат кальция

D.Дицинон

E.Фуросемид

Эталоны ответов: 1 Е, 2 В, 3 В, 4 В, 5А, 6В, 7А,

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

80

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение воспалительных заболеваний бронхолегочной системы»

Актуальность темы: Ни одно инфекционное заболевание или родственная группа инфекционных болезней не имеют такого широкого распространения как ОРВИ и обусловленные или острый ринит, трахеит, бронхит. Истинная распространённость острого бронхита неизвестна. В большинстве случаев он представляет собой осложнение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. В конце 80-х годов острый бронхит составлял 1,5% всех заболеваний и 34,5% острых неспецифических болезней органов дыхания. В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы (острых бронхитов 18-37 на 1000 взрослого населения). Это связано с загрязнением атмосферы, распространением курения, высокой частотой острых бронхитов и пневмоний, вызванных облигатными внутриклеточными организмами (микоплазма, хламидии, легионеллы, пиккелйсии, грибы, вирусы ). До 30% всех случаев инфекционной респираторной патологии протекает на фоне снижения общей реактивности организма. Несвоевременная диагностика, неадекватная терапия ХОЗЛ ведёт к развитию у 37,5% больных хронической лёгочно-сердечной недостаточности, приводят к высокой инвалидизации и смертности.

Цель обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы и определять принципы их лечения.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задание №1 У больного 43 лет, на 2-е сутки заболевания кашель с отделением «ржавой» мокроты,

повышение температуры тела до 39С с ознобами. На Rо-грамме определяются очаговые облаковидные тени в нижней доле правого лёгкого. Какая перкуторная и физикальная картина может наблюдаться над поражённым участком лёгкого?