75. Аневризмы магистральных артерий конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение его просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более. Около 90% периферических аневризм нижних конечностей имеют бедренную или подколенную локализацию. Последние нередко сочетаются с аневризматическим поражением других сосудистых регионов (до 75%); у 28-65% выявляют одновременно аневризму БА.

По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (ОА, узелковый периартериит сифилис и пр.); при этом структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена лишь рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей паравазальной гематомы, сообщающейся посредством узкого раневого канала с просветом магистрального сосуда. Примерами ложных аневризм служат травматическая (например, после огнестрельных и колотых ранений артерии, попыток различного рода внутрисосудистых инъекций и пр.) и послеоперационная аневризмы. Учитывая все возрастающее количество выполняемых ангиохирургических пособий, следует помнить о возможности образования ложных аневризм сосудистых анастомозов или реконструированных артерий, особенно в позднем послеоперационном периоде.

Клиническая картина и диагностика. Только в 2,1% наблюдений имеет место бессимптомное течение, у подавляющего большинства (88,6%) симптоматика довольно характерна. Пациенты отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности; при бедренной локализации процесса они предъявляют жалобы на боль, чувство распирания в области аневризматического расширения. Несколько реже встречаются симптомы нарушения функции ноги, ограничение движений, вынужденное положение, утомляемость, нарушение чувствительности.

При осмотре на месте артериальной аневризмы определяют припухлость, нередко пульсирующую. Она, как правило, имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отграничена, пульсирует синхронно с сокращениями сердца. В 13,7% случаев кожные покровы над областью аневризмы имеют вид локального цианоза или гиперпигментации. При аускультации над областью аневризмы выслушивают дующий систолический шум, который исчезает при компрессии приводящего участка артерии. Пульсация к периферии от аневризмы зачастую снижена. Ведущие клинические проявления аневризм подколенной локализации - ишемия дистальных отделов конечности или симптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Частота встречаемости данных симптомов достигает 67%. Аневризмы берцовых артерий, как правило, являются следствием перенесенной травмы или имеют микотическую природу, атеросклеротический генез имеет место только в 1% случаев. Вопросы их диагностики и хирургического лечения аналогичны аневризмам ПКА.

Осложнениями аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением, симптомами компресии местных тканей гематомой, а также эмболия тромботическими массами, содержащимися в ее полости. Развитие артерио-артериальных эмболий в дистальное русло с его тромбозом и развитием КИНК наблюдается у 43,5% пациентов с аневризмами ПКА. При травматической аневризме возможны вспышка "дремлющей" инфекции с развитием абсцессов и флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение аневризмы"). В ряде случаев возможны тяжелые трофические расстройства, лишающие пациентов трудоспособности. Аневризмы ПКА нередко кальцинируются.

Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующей припухлости и сосудистого шума. Пальпацию производят при сгибании конечности в коленном суставе. Для уточнения истинных размеров и формы периферической аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития коллатерального кровообращения проводят УЗДАС и РКАГ.

Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение - резекция пораженного сегмента магистральной артерии с анастомозом конец в конец или замещением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового сосудистого шва. У лиц с высоким риском вмешательства может быть проведено эндоваскулярное протезирование специальным эндопротезом или постановка стента внутри аневриматического мешка. Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источник инфекции. При атеросклеротических аневризмах со стенотическим поражением сосуда на большом протяжении возможна перевязка приносящего и уносящего сосудов с формированием обходного шунта.