42. Эндоскопическая классификация кровотечений при язвенной болезни. Тактика лечения.

Лечение При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль напервом этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локirлизации и размера язвы, стадии по Форрест. Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо-, лазеро-, аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, юrипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FI[A). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментiulьного гемостаза превышает 90%. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина вн}.тривенным введением блокаторов Нr-рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (солержание Нb должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит - быть в пределах З0%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий дожен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2 : 1.

Назначают полиглюкин и реополиглюкин (ло 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжкелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет l : 1 или | :2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%. Для поддержания онкотического давления в крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть >50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей rrри условии устранения дефицита кислородной смкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIА, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.

После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, киллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пационта старше 50 лет.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой, При крайне тяжёлом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желyдка на высоте кровотечения очень велик, при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производит один из вариантов ваготомии с прошuиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки