Желчнокаменная болезнь. Инструментальная диагностика. Методы оперативного лечения.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.
В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.
Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.
Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).
Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.
Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.
Методы диагностики желчнокаменной болезни
В диагностике желчнокаменной болезни наряду с характерной клинической картиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методы диагностики.
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Необходимо выяснить проводилось ли обследование (получить данные предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.
Физикальный осмотр. Важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мёрфи и Кера.
Лабораторные методы диагностики. Лабораторные показатели при неосложненном течении желчнокаменной болезни, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), в 23-25% - щелочной фосфатазы , γ-глутамилтранспептидазы , в 45-50% повышение содержания билирубина . Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ .
Визуализирующие и инструментальные методы диагностики. Ведущую роль в диагностике желчнокаменной болезни играют визуализирующие методы исследования.
УЗИ брюшной полости
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Компьютерная томография (КТ)
Сцинтиграфия желчных путей с 99mTc-замещенными иминодиуксусными кислотами (HIDA-сцинтиграфия)
Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ)
Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ)
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)
Холецистография (пероральная и внутривенная)
Хирургическое лечение
Среди хирургических методов лечения "золотым стандартом" при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. Также продолжает широко применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мирицци. Реже используется открытая холецистэктомия из малого хирургического доступа. Показания к хирургическому лечению:
Острый калькулезный холецистит.
Камни общего желчного протока.
Гангрена желчного пузыря.
Кишечная непроходимость.
Хронический калькулезный холецистит с не функционирующим желчным пузырем.
Относительным показанием к операции является любой хронический калькулезный холецистит.
