Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Механическая желтуха. Оперативная тактика.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.
В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.
Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.
Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).
Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.
Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.
Клиника и осложнения.
Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями. Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):
Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет. Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство. Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания. Третья стадия ЖКБ - клиническая. Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.
Осложнения желчнокаменной болезни. К основным осложнениям относятся:
Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.
Острый холецистит и холангит. В свою очередь острый холецистит может осложняться:
Эмпиемой желчного пузыря;
Водянкой желчного пузыря;
Гангреной желчного пузыря;
Перфорацией желчного пузыря;
Желчным перитонитом;
Образованием пузырно-кишечных свищей;
Билиарной непроходимостью кишечника.
Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Острый билиарный панкреатит.
Хронический холецистит.
Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Диагностический алгоритм при механической желтухе:
ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].
Главные задачи лечения механической желтухи:
- Ликвидация холестаза;
- Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).
Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.
Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.
Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.
Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях.
Холедохолитиаз: · ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. · Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия. · При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы). |
Стриктуры протоков: · ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные) |
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит): · ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления · ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления |
Опухоль: · ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья |
Малоинвазивные инструментальные методы лечения МЖ
Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ.