17. Курация больных. Сбор жалоб, anamnes morbi, anamnes vitae, физикальный осмотр больного.

• Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной его откровенности. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. Все жалобы условно можно разделить на две группы:

• •  основные жалобы;

• •  опрос по системам и органам.

История развития данного заболевания (anamnesis morbi)

1. Начало и дальнейшее развитие болезни. Когда появились первые признаки заболевания, как развивалась болезнь, когда и каким образом установлен диагноз болезни.

2. Какое лечение проводилось до поступления в клинику. Какая была оказана первая помощь в экстренных ситуациях. Кто оказывал первую помощь при несчастных случаях (самопомощь, взаимопомощь). Каким образом проводилась транспортировка больного при травматических повреждениях.

3. Субъективные данные о функционировании отдельных систем, определяемые путём опроса больного.

История жизни больного (anamnesis vitae)

1. Профессиональный анамнез, наличие профессиональных вредностей, профессиональных болезней.

2. Влияние внешней среды: климатические условия, экологическая обстановка на протяжении жизни больного.

3. Семейный анамнез.

4. Предшествовавшие заболевания, аллергологический анамнез. Перенесённые операции, их течение, осложнения. Специальные виды лечения (лучевая терапия, химиотерапия при онкологических заболеваниях).

5. Наследственность: состояние здоровья родителей (если они умерли - причина их смерти). Рост и развитие в детском возрасте.

6. Вредные привычки: употребление алкоголя, табака, наркотических веществ.

Общее физикальное обследование может состоять из:

• оценки ментального статуса больного

• получения общих данных обследований

• оценки витальных функций

• контроля артериального давления

• мониторинга антропометрии

Причем, все эти операции проводятся в предоперационный период не единично, а отслеживаются периодически и в комплексе.

Более детальное физикальное исследование проводится в случае, когда есть для этого предпосылки, имеются факторы риска анестетического или хирургического вмешательства.

Обобщённая информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.

На основании клинического обследования больного формулируют предварительный диагноз, который включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни. Поставленный диагноз позволяет определить план дальнейшего обследования больного, необходимость проведения специальных методов исследования: лабораторных, функциональных, рентгенологических, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических, гистологических (биопсия) и др. Рекомендации по проведению специальных методов исследования должны строиться по принципу: от простого - к сложному, от не- инвазивного - к инвазивному методу. Алгоритм обследования может быть прекращён на любом этапе, как только будет уточнён диагноз заболевания.

Полученные результаты клинического и специального обследования больного позволяют поставить окончательный (клинический) диагноз. Этот диагноз предусматривает установление основного заболевания и его осложнений, указание на наличие сопутствующих болезней.

Применяемые специальные методы исследования могут нести риск развития тех или иных осложнений. Так, при таких инвазивных методах (когда нарушается целостность кожных покровов), как диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия, биопсия и других, возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфекционные осложнения и др. Назначая больному те или иные специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами:

•  инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;

•  следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования;

•  предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики).