68. Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Инструментальная диагностика. Тактика и методы оперативного лечения.

Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23%больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.

Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме(ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора — резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия, благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активно развиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы (внутрипросветное протезирование).

Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов, обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановление проходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются при проведении операции в плановом порядке.

Оперативные доступы.

Стандартными хирургическими доступами при вмешательствах по поводу АБА являются лапаротомия (срединная, либо поперечная) и забрюшинный подход.

Выбор доступа зависит от размеров аневризы, состояния подвздошных артерий, конституции больного, необходимости ревизии органов брюшной полости и контроля над супраренальным отделом аорты, наличия в анамнезе операций на брюшной полости. Хотя наиболее часто применяют срединную лапаротомию, в последние годы, при плановых операциях (а в некоторых случаях и при экстренных) ряд сосудистых хирургов отдают предпочтение расширенному левостороннему забрюшинному доступу.

При лапаротомии хирург начинает операцию с обследования (ревизии) органов брюшной полости: устанавливает ориентировочно распространенность аневризмы, наличие забрюшинной гематомы, или гемоперитонеума, выявляет сопутствующую патологию.

Затем после смещения тонкой кишки вправо, а поперечно-ободочнойкверху (их выводят из брюшной полости, помещая в увлажненные пеленки) находят пальпаторно аорту в инфраренальном отделе. Рассекают по ходу аорты мягкие ткани (брюшину) и накладывают на аорту в вертикальном положении сосудистый зажим, достигая кончиком его тела позвонка. В случаях короткой шейки аневризмы аорта может быть пережата на непродолжительный период в супраренальном отделе (после рассечения малого сальника). Париетальную брюшину рассекают сверху вниз, заканчивая разрез на1–2см ниже бифуркации аорты. Обнажают переднюю стенку аневризмы. Двенадцатиперстную кишку в верхнем углу раны смещают вправо. При высоком расположении верхнего полюса аневризматического мешка левую почечную вену отводят вверх.

Далее выделяют переднюю и боковые поверхности подвздошных артерий (не обходя их). Визуально и пальпаторно оценивают степень вовлечения их в патологический процесс, возможность сохранения этих магистралей либо, наоборот, необходимость протезирования. Мочеточник смещают дистальнее. Артерии пережимают сосудистыми зажимами.

Накануне пережатия аорты для профилактики развития тромботических осложнений внутривенно вводят (болюсом) 5000 ЕД гепарина. Однако ряд хирургов отказались от интраоперационной гипокоагуляции, мотивируя это увеличением объема кровопотери.

Аневризму вскрывают по ее передней стенке продольным разрезом, а в области предполагаемого проксимального анастомоза — поперечно (на половину либо полностью). Останавливают кровотечение из поясничных артерий по задней и боковым стенкам аневризматического мешка, прошивая их п- образными или z-образнымишвами.

Дефект аорты замещают сосудистым протезом. Проксимальный анастомоз (по типу конец в конец) и дистальный (по типу конец в конец, либо конец в бок) накладывают непрерывным обвивным швом (пролен 3/0–5/0).При очень тонкой стенке аорты целесообразно наложить несколькоп-образныхшвов на синтетических прокладках. Сначала формируют заднюю стенку анастомозов, затем — переднюю. Кровоток в аорте восстанавливают постепенным медленным снятием дистального и проксимального зажимов.

Протяженность протезируемого участка аорты определяется распространенностью аневризмы и состоянием подвздошных артерий. Если последние проходимы, выполняют аортоаортальное протезирование линейным трансплантатом. При их окклюзии либо дилатации производят аорто-подвздошное,илиаорто-бедренноепротезирование бифуркационным протезом. В качестве трансплантатов используют искусственные сосуды (протезы) из дакрона, фторлонлавсана, политетрафторэтилена.

В случаях, когда внутренняя подвздошная артерия непроходима, или была преднамеренно перевязана (при аорто-бедренномпротезировании), выполняют реплантацию устья нижней брыжеечной артерии (при условии ее проходимости) путем бокового отжатия стенки протеза с помощью зажима Сатинского.

Завершают операцию сшиванием стенок аневризматического мешка по типу муфты поверх протеза.

Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками, выводимыми через контраапертурные разрезы. Перед наложением швов на лапаротомную рану по наличию пульса, цвету и температуре оценивают перфузию нижних конечностей и нисходящей ободочной кишки.

При забрюшинном доступе больного укладывают на правый бок. Головной конец стола с целью увеличения расстояния между подвздошной остью и краем реберной дуги опускают (стол перегибают на уровне подвздошной ости). Разрез проводят от латерального края левой прямой мышцы живота (на уровне пупка) до XI межреберья. После разделения подлежащих мышечных слоев, проникают в забрюшинное пространство. Брюшинный мешок и левую почку смещают медиально, затем обнажают левую ножку диафрагмы и нижележащий отдел аорты проксимальнее уровня отхождения чревного ствола. Далее аорту прижимают рукой к позвоночнику и поперечно пересекают левую ножку диафрагмы. Затем выше чревного ствола накладывают зажим. После мобилизации шейки аневризмы зажим перемещают на этот уровень. Дальнейший ход операции не отличается от такового при резекции аневризмы лапаротомным разрезом.

Показания к ретроперитонеальному доступу следующие: высокий риск неудачного исхода операции при лапаротомном доступе в связи с сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточностью либо ожирением; операции на органах брюшной полости и аорте в анамнезе; аневризмы, распространяющиеся на почечный и вышележащий сегменты аорты.

К преимуществам данного вида оперативного доступа относят: уменьшение риска развития динамической кишечной непроходимости, нередкой при лапаротомии; снижение объемов кровопотери и инфузионной терапии; исключение развития спаек в брюшной полости; облегчение подхода к юкста- и супраренальной части аорты. Недостаток ретроперитонеального доступа — невозможность интраоперационного обследования брюшной полости, а также ограничение экспозиции правой подвздошной артерии и дистальной части правой почечной артерии.

69. Специальные методы исследования магистральных периферических сосудов (реовазография, ультразвуковые, рентгеноконтрастные, радионуклидные, лазерная доплерография, измерение напряжения кислорода в тканях). 

Реовазография – метод для оценки состояния периферического и центрального кровообращения в зависимости от изменения электрического сопротивления. Измеряет объемный кровоток в конечности, позволяет оценить магистральный и коллатеральный кровоток в конечности.

Ультразвуковая допплерография \УЗДГ\ – позволяет определить наличие пульсации, сегментарное АД, объемный минутный кровоток, скорость кровотока, оценивает состояние сосудистой стенки, зоны коллатерального и магистрального кровообращения на сегментах конечности.

Радиоизотопное исследование с Хе-133 позволяет оценить состояние периферического кровенаполнения и жизнеспособность конечности при ишемии.

Дуплексное ультразвуковое сканирование с допплерографией – существенно дополняет УЗДГ графическим изображением зон окклюзии или стеноза с оценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла, измерением протяженности окклюзирующего субстрата с оценкой его плотности, оценкой диаметров и состояния сосудистой стенки. При наличии свищей - позволяет оценить его размеры и объемы перетоков.

УЗИ сосудов позволяет определить зоны окклюзии и стеноза магистральных артерий

ЯМРТ с контрастированием – наиболее информативный из имеющихся неинвазивных методов исследования. Позволяет оценить характер изменения сосудистой стенки, степень сужения, протяженность окклюзии, минутный кровоток, объемное кровенаполнение конечности, дает трехмерное изображение с различных ракурсов и т.д.

Ангиография – остается основным методом прижизненной диагностики морфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценить кровоснабжение нескольких органов. Рекомендуется всегда при подготовке к операциям на сердечно-сосудистой системе и в сомнительных случаях, когда другие способы диагностики не позволяют поставить точный диагноз или для дифференциальной диагностики.

Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями, проводимыми после ангиографии под контролем ЭОПа – балонная дилатация артерий – ангиопластика, закрытые комиссуротомии, стентирование артерий, интракоронарный тромболизис и другие внутрисосудистые процедуры. Спектр этого исследования в сочетании с другими методами диагностики настолько широк, что может быть темой отдельной лекции.

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. Критерии критической ишемии, основанные на данных этого исследования, были приведены в предыдущем разделе. Тем не менее при артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют и другие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).