38. Резекция желудка. Органосохраняющие операции.

Показания: язвенная болезнь, опухоли.

Разрезы и доступы:верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.

Принцип операции: заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анасто-моза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

39. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. Кишки. Перфорация. Пенетрация.

Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации отверстие бывает обтyрировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа...), прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или обтурировано куском, плотной пищи. Истечение в брюшную полость содержимого 12-перстной кишки и желудка быстро ведёт к развитию диффузного или отграниченного перитонита.

Клиническая диагностика: 3 периода:

1-ый- период внезапных острых болей (3-6 часов, иногда предшествует рвота, резкая постоянная «кинжальная» боль, значительное раздражение рецепторов может сопровождаться болевым шоком).

Бледное лицо, температура в норме или снижена, пульс замедлен (50-60) или учащён (80 в минуту), Ад снижено. Мышцы живота контурируются в виде продольных валов у худощавых (95% признак). Пальпация, перкуссия резко болезненны и локализуется в эпигастрии. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Выявление свободного газа ( вместо притупления звука над областью печени выявляют тимпанит (+ симптом Спижарного)

2-й период мнимого благополучия (через 6 часов от начала заболевания) (разбавление излившегося желудочного сока в полости экссудатом снижают боль), но (учащаются пульс, дыхание, повышен температуры, парез кишечника, лейкоцитоз), эйфория, язык, слизистые полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перестальтика вялая. Щёткина-Блюмберга +. Узи, перкуссия — выявляет свободную жидкость в брюшной полости. Исследование прямой кишки

3-й период- диффузного перитонита.( 8-12 часов) (распростроняясь по по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, боль из эпигастральной области пермещается в правый нижний квадрант живота). Состояние тяжёлое умеренная. Пульс 110-120. Ад снижено. Живот вздут — парез кишечника. Рвота — обезвоживание- олигурия — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повыш HB, снижение ОЦК.

(нужна ли диф диагностика)

Лечение оперативное — применяют её ушивание, иссечение пилоропластикой в сочетании с ваготомией, при каллезных язвах желудка — резекцию желудка.

Ушивание выполняют при распространённом перитоните, высокой степени сопутствующих заболеваний, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном напрвлении к продольной оси желудка или 12 перстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой с момента перфорации не более 6 часов и нет перитонита.

Резекция при прободении хронической каллёзной язвы желудка при отсутствии перитонита и подозрении на малигнизацию

Заключительный этап операции тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого., промывание растворами антисептиков и адекватное дренирование дренажи в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и в малом тазу.

Пенетрация Язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку подкелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспалeния, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, часто принимающие опоясывающий характер.

Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца.

При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы ,Является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа.

Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение Консервативная противоязвенная терапия при пенетрирующих язвах часто неэффективна, показано хирургическое лечение.

При ,язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют селективную проксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрированна; при язве желудочной локализации выполняют резекцию желудка.