27. Наружные брюшные грыжи. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.

Развитие грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечно-апоневротический аппарат удерживает органы брюшной полости в их естественном положении даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация и др.). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения тех областей, через которые выходят грыжи. Эти зоны изначально менее устойчивы к изменениям внутрибрюшного давления. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.

Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим относят особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственную слабость соединительной ткани (наряду с формированием грыж она способствует развитию плоскостопия, варикозной болезни и геморроя), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин), возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия брюшной стенки у пожилых людей); как ожирение, так и быстрое похудание; частые роды (перерыв менее 3 лет), когда не успевают восстановиться структура и тонус брюшной стенки; послеоперационные рубцы; паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, однако их нельзя считать неизбежно определяющими образование грыжи. Для этого необходимо их сочетание с производящими факторами.

Производящими называют факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте, длительном кашле (туберкулёз, хронический бронхит, профессиональные пневмокониозы); тяжёлом физическом труде, превышающем степень тренированности мышц конкретного человека; затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры), продолжительных запорах, осложнённой беременности (многоводие) и трудных родах с длительным потужным периодом.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врождённая или приобретённая). Причиной образования врождённой грыжи становится недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незарашение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребёнка уже сформированы, и лишь затем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа увеличивается посредством растяжения и прогрессивного выпячивания париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает всё большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим приобретённая грыжа клинически проявляет себя с самого начала формирования.

Классификация

1. По этиологии различают:

- врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

- приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

- паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

- спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная, при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.