70. Аневризма грудной аорты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника.

Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре). Грудной отдел простирается от места ответвления левой подключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметр составляет 1,5-2 см.

Аневризмы грудной аорты развиваются обычно вследствие дегенеративных изменений ее стенки и относятся чаще к истинным аневризмам.

По этиологии аневризмы делятся на:

1) невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные, ятрогенные);

2) воспалительные (сифилитические, ревматические, при неспецифическом аортоартериите, микотические);

3) врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, коарктации аорты, врожденной извитости дуги аорты).

По локализации различают:

1) аневризмы синусов Вальсальвы;

2) аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;

3) аневризмы восходящей аорты;

4) аневризмы восходящей аорты и дуги аорты;

5) аневризмы дуги аорты;

6) аневризмы дуги аорты и нисходящей аорты;

7) аневризмы нисходящей аорты;

8) торакоабдоминальные аневризмы.

По виду аневризмы делят на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме - на мешковидные и диффузные (веретенообразные). Аневризмы грудной аорты наблюдаются преимущественно у мужчин. Клиническая картина скудная. Иногда аневризма является случайной находкой. Симптоматика зависит от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущий симптом у 1/3 больных -боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками. У другой 1/3 больных ведущий симптом - одышка, стридор, сухой кашель. Почти у половины больных отмечается артериальная гипертензия. Иногда наблюдается осиплость голоса, брадикардия, симптом Горнера, ишемические нарушения со стороны головного мозга. Сосудистые шумы выявляются у 75% больных.

71. Аневризма грудной аорты. Диагностика. Лечение.

Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре). Грудной отдел простирается от места ответвления левой подключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметр составляет 1,5-2 см.

Диагностика аневризм на догоспитальном этапе затруднена. 40-50% больных госпитализируются с ошибочным диагнозом. Точный топический диагноз дает рентгенологический метод, при котором выявляется расширение тени средостения, кальциноз стенки аневризмы, отклонение пищевода при контрастировании его барием. Наиболее ценными методами исследования являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых выявляются локализация и размеры аневризмы. Аортография подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями и кистами средостения.

Лечение аневризм только хирургическое. Основной принцип радикальных операций заключается в иссечении аневризмы и восстановлении непрерывности кровотока с помощью сосудистого шва или пластики аорты. Трудности хирургического лечения заключаются не в технике, а в решении следующих проблем: а) предупреждение ишемических поражений головного и спинного мозга, почек, миокарда; б) предупреждение острой перегрузки сердца в связи с острой артериальной гипертензией выше места пережатия аорты. Хирургический доступ должен быть широким - продольная стернотомия (доступ Милтона). Может быть использована горизонтальная двусторонняя стерноторакотомия и срединная стернотомия, дополненная торакотомией слева. Для доступа к нисходящей части аорты чаще используют боковую торакотомию слева по IV или V межреберью или же с поднадкостничной резекцией ребра. В большинстве случаев доступы к грудной аорте связаны с большой операционной травмой и возможностью тяжелых осложнений. Большое значение имеет гемостаз и хорошее дренирование полостей. В условиях нормотермии пережатие восходящей аорты через несколько минут приводит к необратимым изменениям в головном мозге, через 20-30 мин - в спинном мозге с последующей параплегией. Почки могут переносить ишемию в течение 30-40 мин, печень, селезенка и кишечник - 40-50 мин. Применение умеренной гипотермии, временное шунтирование, использование АИК позволили решить проблему кровоснабжения жизненно важных органов. При радикальном лечении аневризм применяют два основных метода: боковую (тангенциальную) резекцию аневризмы с ушиванием раны и резекцию с ее замещением сосудистыми трансплантатами. Для лечения аневризм дуги аорты предложено три основных способа: 1. Способ временного шунтирования без искусственного кровообращения. 2. Замещение дуги аорты в условиях АИК и гипотермии. 3. Метод ретроградной реваскуляризации. АИК требуется только на этапе анастомозирования протеза с восходящей аортой.