40. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. Кишки. Кровотечение. Диагностика.

Клиническая картина и диагностика Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении )(желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (НЬ) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.

Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежугки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени -признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде <вишневого желе> или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет - язва желудка.

Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). (Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту).

((Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва))). При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся с рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. Часто используемым показателем кровопотери является шокoвый uндекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к АД сист.

В норме это соотношение равно 0,5.

Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦK (пульс - 100 в минуту, АДсист - 100 мм рт. ст.).

Шоковый инцекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка 70% (пульс - l20 в минуту, АД,сист - 60 мм рт. ст.). Показатели НЬ, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание НЬ могут оставаться на нормальном уровне.

Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо. С yчётом приведенных выше данных можно выделить 4 степени тяжести кровопотери: .

I степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание НЬ в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание НЬ l00 г/л и более.

III степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс >1, содержание Нb < 100 г/л).

IV степень — массивное тяжёлое кровотечение (АД ниже 80 мм.рт.ст., ЧСС >120 в минуту, шоковый индекс около 1.5, содержание Hb < 80 г/л, гемотакрит < 30, олигурия — диурез < 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:

- катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД); - промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию,

- экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза, - постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч); - определение степени кровопотери; - кислородная терапия; - гемостатическая терапия; - очистительные клизмы для удaления крови, излившейся в кишечник.

Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (l : 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.

ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Fоrrеst, 1974), имеющие важнoe значение в aлгоритме выбора метода лечения:

- FIA стадия - активное артериальное кровотечение;

- FIB стадия - подтекание крови из-под сгустка;

- FIIA стадия - признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а такжe остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;

- FIIB стадия - мелкие фиксированныс тромбы и гематин на поверхности язвы;

- FIII стадия - язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разноколиберные влажные хрипы.