25. Перитонит. Хирургическая тактика.

Перитонит (peritonitis; от греч. peritonaion - брюшина) - воспаление брюшины, сопровождающееся нарушением функций жизненно важных органов и систем организма.

Оперативное вмешательство выполняется под наркозом (как правило эндотрахеальным), что позволяет быстро и полноценно устранить очаг инфекции , удалить экссудат из брюшной полости, провести её промывание и дренирование.

В случаях неясного диагноза источника перитонита наиболее рациональным оперативным доступом является срединная лапаротомия, которая создаёт наилучшие условия для ревизии брюшной полости и даёт возможность расширить рану вверх или вниз в зависимости от локализации источника перитонита. При ясной клинической картине острого хирургического заболевания брюшной полости, осложнившегося местным перитонитом, когда не требуется ревизии брюшной полости и удаления экссудата из отдалённых от места разреза областей, допустимо использовать доступы, принятые в оперативной хирургии (косые разрезы в правом подреберье при остром холецистите или в правой подвздошной области при остром аппендиците).

Устранение источника перитонита производят путём полного или частичного удаления больного органа, ушивания дефекта (как правило, перфорации) полого органа или выведение его на переднюю брюшную стенку.

После устранения источника перитонита и удаления экссудата брюшную полость промывают 5 - 15 л солевых растворов (физиологический раствор, раствор Рингера) или антисептиками (раствор фурациллина или хлоргексидина). Промывание брюшной полости при распространённом гнойном перитоните позволяет механическим путём удалить микроорганизмы, находящиеся на поверхности брюшины, слизь, инородные тела и токсические вещества (ли-зосомные ферменты, продукты распада клеток и т.п.).

В целях борьбы с паралитической кишечной непроходимостью во время операции проводится декомпрессия тонкой и толстой кишки с помощью специальных синтетических зондов, вводимых в просвет кишки через рот или нос (при интубации тонкой кишки) или анальное отверстие (при интубации толстой кишки). Для повышения тонуса кишечной стенки в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100 -150 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина. При распространённом или разлитом перитоните после промывания брюшной полости необходимо дренировать ее 4 - 5-ю одно- или двухпросветными силиконовыми дренажами для проточного, фракционного или аспирационного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде (перитонеальный диализ). Диаметр дренажей должен быть не менее 8 -10мм. На переднюю брюшную стенку их выводят в области подреберий и в подвздошных областях. Внутренние концы дренажных трубок помещают под печень, левый купол диафрагмы, в боковые каналы брюшной полости и в малый таз (пространство Дугласа). Некоторые хирурги рекомендуют дополнительно вводить в брюшную полость один или несколько микроирригаторов для фракционного введения антибиотиков (2 - 3 раза в сутки). Дренирование брюшной полости позволяет проводить массивное орошение брюшной полости растворами антисептиков и обеспечивает достаточно широкий контакт всей пораженной брюшины с антибактериальными препаратами, поддерживает оптимальный уровень антибиотика в крови больного без дополнительных инъекций препарата и способствует налаживанию постоянного оттока промывной жидкости из брюшной полости.

Рану передней брюшной стенки, как правило, ушивают наглухо. При этом целесообразно дренировать подкожножировую клетчатку в зоне раны по Редону или двухпро-светной трубкой для того, чтобы в послеоперационном периоде использовать активную промывную антибактериальную систему, что снижает вероятность нагноения раны.