
- •Вопросы к экзамену (опк-5,опк-6,пк-6,пк-8,пк-10):
- •Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Атипичные формы острого аппендицита.
- •Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.
- •Острый аппендицит. Особенности острого аппендицита у детей, стариков и беременных. Инструментальная диагностика. Тактика и техника оперативного лечения.
- •Осложнения острого аппендицита. Периаппендикулярный инфильтрат. Парааппендикулярный абсцесс.
- •Осложнения острого аппендицита. Пилефлебит. Перитонит. Абсцессы брюшной полости.
- •Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.
- •Острый холецистит. Классификация. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.
- •Осложнения острого холецистита. Классификация. Клиническая симптоматика.
- •Осложнения острого холецистита. Классификация. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.
- •Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.
- •Желчнокаменная болезнь. Инструментальная диагностика. Методы оперативного лечения.
- •Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Механическая желтуха. Оперативная тактика.
- •Острый панкреатит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.
- •Острый панкреатит. Инструментальная диагностика. Методы лечения.
- •Острый панкреатит. Современная тактика консервативного лечения.
- •Острый панкреатит. Показания к оперативному лечению. Хирургическая тактика.
- •Курация больных. Сбор жалоб, anamnes morbi, anamnes vitae, физикальный осмотр больного.
- •Курация больных. Постановка предварительного диагноза, определение тактики обследования и лечения.
- •Острая кишечная непроходимость. Этиология и патогенез.
- •Острая кишечная непроходимость. Классификация. Клиническая симптоматика.
- •Острая кишечная непроходимость. Инструментальная диагностика.
- •Острая кишечная непроходимость. Хирургическая тактика. Методы оперативного лечения. Особенности лечения окн опухолевого генеза.
- •Перитонит. Классификация. Первичный, вторичный и третичный перитонит. Абсцессы брюшной полости
- •Перитонит. Хирургическая тактика.
- •Абсцессы брюшной полости. Клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •Наружные брюшные грыжи. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.
- •Наружные брюшные грыжи. Определение показаний к оперативному лечению. Оперативные вмешательства при отдельных видах грыж.
- •Осложнения наружных брюшных грыж. Невправимость. Копростаз. Виды ущемления грыж. Дифференциальная диагностика.
- •Атипичные виды ущемления грыж. Тактика хирургического лечения при различных видах ущемления грыж.
- •Прямые паховые грыжи. Анатомические особенности. Методы операций при прямых паховых грыжах.
- •Косые паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Методы хирургического лечения.
- •Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические особенности. Методы хирургического лечения.
- •Послеоперационные грыжи. Классификация. Современные методы хирургического лечения.
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Инструментальная диагностика.
- •Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-п. Кишки. Показания к оперативному лечению.
- •Резекция желудка. Органосохраняющие операции.
- •Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. Кишки. Перфорация. Пенетрация.
- •Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. Кишки. Кровотечение. Диагностика.
- •Пилородуоденальный стеноз. Стадии заболевания. Клиническая и рентгенологическая диагностика.
- •Эндоскопическая классификация кровотечений при язвенной болезни. Тактика лечения.
- •Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургические методы остановки кровотечения при язвенной болезни.
- •Рак желудка. Этиология и патогенез. Классификация.
- •Рак желудка. Пути метастазирования. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.
- •Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при раке желудка.
- •Острые нарушения мезентериального кровообращения. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.
- •Острые нарушения мезентериального кровообращения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Инструментальная диагностика.
- •Тактика оперативного лечения нарушения мезентериального кровообращения.
- •Острые венозные тромбозы. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.
- •Острые венозные тромбозы. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.
- •Тромбоэмболия лёгочных артерий. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.
- •Тромбоэмболия лёгочных артерий. Хирургическая тактика.
- •Методы хирургической профилактики тэла.
- •Антикоагулянтная терапия острых венозных тромбозов. Тромболитическая терапия.
- •Эмболэктомия из лёгочной артерии.
- •Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей. Клиническая симптоматика.
- •I) Поверхностные вены Данная группа сосудов расположена сразу под кожей и состоит из следующих вен нижних конечностей:
- •Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Варикозная болезнь вен вен нижних конечностей. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.
- •Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Компрессионная терапия, фармакотерапия
- •Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Склеротерапия. Методы оперативного лечения.
- •Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза сосудов н. Конечностей. Клиническая симптоматика.
- •Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Клиническая классификация. Инструментальная диагностика.
- •Облитерирующий атеросклероз сосудов н. Конечностей. Хирургические методы лечения.
- •Этиология и патогенез тромбангиита. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика. Классификация. Консервативные и оперативные методы лечения.
- •Эндовазальные методы лечения тромбангиита.
- •Профилактика облитерирующих заболеваний артерий.
- •Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Классификация.
- •Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Инструментальная диагностика. Тактика и методы оперативного лечения.
- •Аневризма грудной аорты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника.
- •Аневризма грудной аорты. Диагностика. Лечение.
- •Расслаивающие аневризмы грудной аорты. Частота. Причины. Клиника. Формы клинического течения. Диагностика и лечение.
- •Аневризма брюшной аорты. Частота. Этиология. Клиника.
- •Аневризма брюшной аорты. Диагностика. Лечение.
- •Аневризмы магистральных артерий конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Ситуационные задачи.
Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургические методы остановки кровотечения при язвенной болезни.
Лечение.
При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.
Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.
Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H2-рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.
Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.
При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.
Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.
При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2 : 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.
При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1 : 1 или 1 : 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.
Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
Хирургическое лечение кровоточащей язвы.
Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.
Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.
После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.
При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.
При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.
Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.