10. Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ. Этиология желчнокаменной болезни.

Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневые пигментные конкременты.

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина.

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин.

Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневых пигментных камней различна.

Этиология холестериновых камней

• Ожирение. Метаболический синдром, проявляющийся абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.

• Беременность. Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.

• Застой желчи. К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).

• Приём некоторых лекарственных средств. Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.

• Наследственные факторы. Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней. Этиология чёрных пигментных камней

• Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).

• Портальная гипертензия при циррозе печени. Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.   Этиология коричневых пигментных камней. Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока. В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.

Патогенез образования камней

• Образование холестериновых камней Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии. В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти. Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.  

• Образование чёрных пигментных камней Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида - основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.  

• Образование коричневых пигментных камней Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей - при болезни Кароли.  

• Образование смешанных камней Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

Клиника и осложнения.

Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями. Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):

Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет. Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство. Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания. Третья стадия ЖКБ - клиническая. Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.

• Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.

• Боли продолжительностью более 6 часов должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

• При прогрессировании желчнокаменной болезни колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной.

• При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

• Обтурация общего желчного протока конкрементом приводит к желтухе. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильным конкрементом сопровождается перемежающейся желтухой.

• Проведённые клинико-инструментальные исследования показали, что такие симптомы, как вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и горечь во рту относятся к неспецифичным симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что у здоровых лиц и не связаны с наличием конкрементов в пузыре, как это считалось ранее.

Осложнения желчнокаменной болезни. К основным осложнениям относятся:

• Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.

• Острый холецистит и холангит. В свою очередь острый холецистит может осложняться:

  • Эмпиемой желчного пузыря;

  • Водянкой желчного пузыря;

  • Гангреной желчного пузыря;

  • Перфорацией желчного пузыря;

  • Желчным перитонитом;

  • Образованием пузырно-кишечных свищей;

  • Билиарной непроходимостью кишечника.

• Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

• Острый билиарный панкреатит.

• Хронический холецистит.