Часть II
ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 11 лекарственные средства, применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях стенокардия
Стенокардия, классически описанная Геберденом в 1768 г., проявляется приступообразной кратковременной болью, локализующейся чаще за грудиной (обычно за верхней ее половиной), реже слева от грудины или за нижней ее частью или в подложечной области. Боль чаще интенсивна, имеет давящий, сжимающий характер. Чрезвычайно характерна для стенокардии иррадиация боли: чаще в левую руку, левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Болевой приступ длится 1-10 мин и быстро купируется приемом нитроглицерина или при прекращении физической нагрузки.
В большинстве случаев стенокардия является одной из форм ишемической болезни сердца, в основе которой лежит атеросклероз венечных артерий сердца. Однако она наблюдается и при других заболеваниях (сифилитическое поражение аорты, стеноз устья аорты, воспалительные поражения коронарных артерий).
Лечение больных со стенокардией зависит в первую очередь от тяжести ее проявления, течения болезни и особенностей патофизиологических механизмов возникновения приступов стенокардии различных форм. При выборе медикаментозных препаратов, их дозировки, сочетаний и методики лечения для каждого конкретного больного врачу следует исходить из классификации стенокардии, принятой ВОЗ в 1979 г.
В классификации ВОЗ (1979) выделяются две формы стенокардии: стенокардия напряжения и стенокардия покоя (спонтанная стенокардия). По характеру течения различают стенокардию стабильную и нестабильную. Отличительным признаком стабильной стенокардии является стереотипный для конкретного больного характер болевых приступов. Стабильной можно считать стенокардию с давностью возникновения приступов (или нового стереотипа боли) не менее 1-3 (по мнению разных авторов) месяцев. Стенокардия может быть стабильной на протяжении многих лет. Канадская классификация стабильной стенокардии основана на оценке толерантности больного к физическим нагрузкам и включает четыре функциональных класса — от редких приступов при высоких нагрузках до тяжелой стенокардии напряжения и покоя.
Прогрессирующая нестабильная стенокардия характеризуется внезапным изменением клинических проявлений: нарастанием частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии, появлением приступов в состоянии покоя и ночных приступов.
Термин “нестабильная стенокардия” — собирательное понятие, включающее впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию напряжения и появившуюся впервые или участившиеся приступы спонтанной стенокардии. Возникновение нестабильной стенокардии чревато опасностью возникновения в ближайшее время инфаркта миокарда. Стабильная и нестабильная стенокардия имеют разное клиническое течение, различный прогноз и, по-видимому, патофизиологические особенности, что и определяет выбор медикаментозного лечения.
Основой болевого приступа является ишемия миокарда из-за несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Потребности миокарда в кислороде возрастают при усилении работы сердца, в частности, при физических нагрузках. Вследствие атеросклеротического стенозирования одной или нескольких коронарных артерий кровоток по ним не может увеличиться для удовлетворения возросших потребностей. Потребность миокарда в кислороде определяется также величиной систолического напряжения стенки миокарда, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Напряжение миокарда в свою очередь зависит от внутрижелудочкового давления и от объема желудочка (схема 4).
Считают, что несоответствие поступления кислорода к миокарду при усилении работы сердца — основной механизм возникновения приступа стенокардии. При нестабильной стенокардии увеличение работы сердца нельзя считать решающим фактором, вызывающим ишемию миокарда. Важнейшую роль в возникновении нестабильной стенокардии играет уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма венечных сосудов (динамический стеноз). Этот термин отражает современные представления о взаимодействии патофизиологических механизмов, вызывающих преходящие нарушения проходимости коронарных артерий. Определяющими факторами на фоне атеросклеротических изменений последних являются повышение их тонуса и обратимая внтурисосудистая агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся высвобождением из тромбоцитов спазмогенных субстанций: тромбоксана А2, серотонина и др., которые приводят к обратимой тромботической окклюзии в месте ограниченного стеноза артерии. Взаимосвязь этих факторов осуществляется системой мощных активных биологических агентов — простагландинов, в частности ТxА2, образующихся в сосудистой стенке и тромбоцитах и способных изменять их функциональное состояние. Факторы, регулирующие тонус коронарных сосудов, пока недостаточно изучены.
Эффективность медикаментозного лечения больных со стенокардией зависит от того, насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в подверженные ишемии зоны миокарда, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде.
Антиангинальные средства (от angina pectoris — грудная жаба) — это группа препаратов различного механизма действия. К ним относятся нитросодержащие препараты, блокаторы b-адренергических рецепторов, антагонисты кальция (или блокаторы “медленных” кальциевых каналов), производные пурина, изохинолина, хромена и некоторые другие лекарственные средства. Однако в настоящее время только три группы препаратов завоевали признание специалистов: нитросодержащие препараты, блокаторы b-адренорецепторов и антагонисты кальция как высокоэффективные.
Выбор лекарственных средств зависит от тяжести заболевания (функционального класса), особенностей его клинического течения, характера стенокардии (стабильная, нестабильная), переносимости больным тех или иных препаратов, сопутствующих заболеваний, осложнений, особенностей механизма действия с учетом возможных побочных эффектов
Основными при лечении больных со стенокардией являются нитросодержащие препараты. Нередко в зависимости от тяжести заболевания и особенностей его течения приходится прибегать к сочетанному применению препаратов различного механизма действия.
Поскольку механизм действия, скорость всасывания и выведения у различных нитросодержащих препаратов разные, для купирования приступов стенокардии используются одни, а для их профилактики другие лекарственные препараты.
Медикаментозное лечение стенокардии должно сочетаться с общими мероприятиями: соблюдение необходимой диеты, исключение вредных привычек, в первую очередь курения, устранение гиподинамии, ограничение физических нагрузок до адекватных для конкретного больного и психоэмоциональных перегрузок.