Детские инфекционные болезни

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при эпидемическом паротите связаны в ос8 новном с поражением других железистых органов и централь8 ной нервной системы.

У детей одним из самых частых и самым грозным ослож8 нением является поражение нервной системы в виде серозно! го или паротитного менингита. Это осложнение встречается

в10% случаев заболевания, а среди всех серозных менингитов у детей вирус паротита является непосредственной причиной

в80% случаев. У мальчиков эпидемический паротит осложня8 ется серозным менингитом в три раза чаще, чем у девочек. За8 частую менингит появляется после паротита, но возможно и одновременное поражение нервной системы и околоушных желез (в 25–30%). Иногда симптомы поражения нервной си8 стемы предшествуют воспалению слюнных желез (в 10%) и крайне редко развиваются изолированно, без признаков во8 спаления со стороны околоушных желез. Причина развития столь своеобразного течения заболевания может заключаться

внерезко выраженных изменениях в железах (проявляющиеся, например, только сухостью во рту, на что можно не обратить внимания при частом питье), которые исчезают к моменту по8 явления менингита.

Некоторые ученые выделяют также отдельно нервную фор8 му заболевания, руководствуясь работами А. Д. Романовского, наблюдавшего эпидемию паротита в г. Ново8Архангельском на Алеутских островах в 1843–1844 гг., который впервые обратил внимание на заболевание, протекающее с выраженным нару8 шением нервной системы без значительных изменений в слюн8 ных железах.

Менингит развивается стремительно: на 4–78й день забо8 левания усиливаются симптомы интоксикации (повышается температура, озноб, слабость и др.), появляются сильная голов8 ная боль, тошнота с рвотой, не приносящей облегчение. Вско8 ре так называемый менингиальный синдром, который про8 является слабостью затылочных мышц, болезненностью при попытке поднять прямую ногу лежа на кровати и др. Спинно8 мозговая жидкость при пункции (прокалывании спинно8моз8 гового канала) прозрачная, вытекает под давлением. Перечи8 сленные симптомы постепенно уменьшаются и исчезают

154

через 10–12 дней, но возбудитель выделяется еще в течение 1,5– 2 месяцев.

Помимо развития серозного менингита, возможно появле8 ние энцефалита или менингоэнцефалита. При этом наблюда8 ется нарушение сознания, сухожильных рефлексов, двига8 тельных функций и чувствительности.

Орхиты (поражение яичек) чаще наблюдаются у взрослых, причем чем тяжелее течение болезни, тем выше вероятность этого осложнения. Симптомы орхита появляются в конце первой недели заболевания. Как и любое осложнение при эпи8 демическом паротите, возникновение орхита также сопровож8 дается общими симптомами, характеризующими усиление интоксикации. Помимо этого, могут быть сильные боли

вобласти мошонки и яичка, отдающие в нижнюю часть жи8 вота и нижние конечности. Яичко увеличивается в диаметре, достигая иногда огромных размеров. Повышенная темпера8 тура (до 39–40 °С) наблюдается в течение 3–7 дней. Отеч8 ность яичка начинает спадать через 5–8 дней. Постепенно уменьшается размер яичка, утихают боли. Значительно позже (через один месяц и позже) примерно у половины больных, перенесших паротитный орхит, наблюдается атрофия яичка. Редко орхит осложняется инфарктом легкого в результате то8 го, что образовавшиеся в тазовых органах тромбы уносятся током крови в легочные сосуды. В исключительных случаях возможно развитие приапизма (длительная эрекция не свя8 занная с половым возбуждением, сопровождающаяся силь8 ными болями).

Признаки острого панкреатита появляются на 4–78й день заболевания. Первым симптомом является острая резкая боль

вэпигастрии (характерные для обычного острого панкреатита опоясывающие боли при паратитном панкреатите встречаются крайне редко). Вслед за болью появляется нарушение пищева8 рения в виде тошноты, частой рвоты, метеоризма, нарушения стула (диарея или запор). При ощупывании живота можно об8 наружить резкую болезненность во всех областях, а также на8 пряжение мышц пресса.

Обладая некоторым сродством к нервной ткани, вирус эпи8 демического паротита может затронуть также органы чувств. Клиническое значение имеет поражение органа слуха, так как поражение органа зрения наблюдается значительно ре8

155

же. О возможных изменениях в органе слуха можно задумать8 ся при появлении шума и звона в ушах, в дальнейшем это мо8 жет привести к глухоте. При поражении внутреннего уха (ор8 ган равновесия) могут наблюдаться нарушение координации движений, головокружение, тошнота и рвота. Глухота обычно соответствует стороне поражения околоушной железы и край8 не редко бывает двусторонней. Эти нарушения носят необра8 тимый характер, и после выздоровления слух не восстанавли8 вается.

Примерно у 0,5% больных развиваются артриты, причем чаще у взрослых мужчин. Наблюдаются они позже, чем другие осложнения (через 1–2 недели после появления симптомов паротита), но могут быть также первым признаком заболева8 ния, т. е. до появления изменений в околоушной железе. По8 ражаются в первую очередь крупные суставы (коленные, лок8 тевые, голеностопные, лучезапястные, плечевые). Кожа над суставами теплая на ощупь, они отечны, болезненны (боль усиливается при движении, из8за чего подвижность в суставе уменьшается). Симптомы артрита сохраняются в течение 2–4 недель, реже — до 3 месяцев.

Вирус настолько мал, что беспрепятственно может прони8 кать через плаценту к плоду от зараженной матери, иногда вы8 зывая своеобразное поражение сердца — первичный фибро8 эластоз миокарда (нарушение роста эластических волокон эндокардиальной соединительной ткани).

Осложнения, связанные с поражением других желез (про8 статы, молочных, щитовидной, яичников и др.), а также дру8 гих органов (почки, миокард и др.), встречаются гораздо реже.

ДИАГНОСТИКА

Во время почти всего инкубационного периода обнару8 жить возбудителя можно лишь в крови (вирусологический метод). За несколько дней до начала предвестников заболева8 ния вирус можно выделить также из биологических жидко8 стей (слюна, спинно8мозговая жидкость и др.). Эти исследо8 вания специфичны (т. е. необходим целенаправленный поиск), а при отсутствии каких8либо симптомов (инкуба8 ционный период) или при наличии скудной неспецифиче8

156

ской симптоматики (период предвестников заболевания) за8 подозрить эпидемический паротит крайне сложно. К тому же выращивание вируса на куриных эмбрионах является доро8 гостоящей и непростой процедурой, поэтому не может ис8 пользоваться для скрининга заболевания, и используется лишь после появления первых характерных для эпидемиче8 ского паротита симптомов.

В разгаре заболевания диагностика упрощается, однако при атипичных формах определить причину болезни бывает трудно по одним лишь симптомам, особенно при нерезко вы8 раженном поражении околоушных слюнных желез. При ти8 пичной форме эпидемического паротита поражение околоуш8 ных желез характеризуется отсутствием признаков нагноения (покраснение и увеличение местно температуры кожи над припухлостью), в то время как при других инфекционных за8 болеваниях наблюдается их вторичное гнойное поражение. Такие заболевания, как аллергический паротит, слюнно8ка8 менная болезнь, новообразования, характеризуются более длительным течением (при эпидемическом паротите пораже8 ние околоушной железы продолжается в течение всего одной недели), а также отсутствием выраженной лихорадки.

Процесс развития заболевания также важен и при диагно8 стике происхождения менингита. Так, вирус эпидемического паротита как наиболее вероятная причина менингита может подозреваться в случае наличия недавнего контакта с больным и отсутствием заболевания в прошлом, а также наличием ха8 рактерного поражения желез. При эпидемическом паротите симптомы серозного менингита развиваются гораздо стре8 мительней, продромальный период либо отсутствует, либо непродолжителен. При менингитах другого происхождения (туберкулезный, энтеровирусный) прогрессивно нарастает неврологическая симптоматика.

Острый панкреатит нужно отличать от заболеваний брюшной полости (острый холецистит, аппендицит и др.). В данном случае также поможет наличие других симптомов заболевания.

Из лабораторных методов наиболее информативными яв8 ляются вирусологическое (определение вируса в биологиче8 ских жидкостях) и серологическое (определение содержания в крови специфических антител против возбудителя) исследо8

157

вания. Последний метод позволяет получить результат лишь через 1–3 недели, так как необходимо исследовать содержа8 ние антител в сыворотке крови в начале заболевания и спустя 1– 3 недели. Тест будет считаться положительным при нара8 стании титра антител в четыре раза.

Изменения будут наблюдаться также и в общем анализе крови. В начале заболевания в периферической крови наблю8 дается лейкоцитоз (увеличивается число лейкоцитов до 11 000 в 1 мкл и более), затем через 1–2 недели их число уменьшается до нормы и ниже (лейкопения) с одновременным увеличени8 ем количества лимфоцитов до 300–1000 в 1 мкл.

При наличии поражения поджелудочной железы (не обяза8 тельно проявляющейся симптоматически) в крови и моче уве8 личивается содержание одного из ее ферментов — амилазы. Уровень амилазы крови довольно быстро возвращается в нор8 мальное состояние.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При изолированном поражении слюнных желез лечение больных можно проводить в домашних условиях. Следует гос8 питализировать больных с тяжелым течением заболевания,

споражением нервной системы, половых желез у мальчиков,

сдругими осложнениями и по эпидемиологическим показа8 ниям (проживание с непривитыми и неболевшими ранее).

Впериод разгара необходимо соблюдать постельный режим, а при наличии осложнений — и после выздоровления (при ор8 хите — 10–12 дней, при менингите — не менее 2–3 недель).

Пища должна быть протертой или жидкой, чтобы больно8 му не приходилось жевать, так как это вызывает резкую боль. Также следует избегать продуктов, обладающих сокогенным эффектом (кислые, острые, пряные блюда) — это также может спровоцировать усиление болезненности. Необходимо строго соблюдать гигиену полости рта, так как нарушение оттока слюны в ротовую полость увеличивает риск развития вторич8 ного инфицирования (стоматиты, вторичный гнойный паротит и др.). Для этого необходимо не только чистить зу8 бы, но и полоскать рот после каждого приема пищи кипяче8 ной водой или 2%8ным раствором гидрокарбоната натрия.

158

Лечение неосложненных форм эпидемического паротита заключаются, как правило, в назначении симптоматической терапии (лечение, направленное на уменьшение проявлений заболевания, а не на его причину). При значительном повы8 шении температуры назначаются жаропонижающие (параце8 тамол в возрастных дозировках).

Для местного лечения симптомов эпидемического пароти8 та применяется «сухое тепло» (шерстяное обертывание, прогре8 вающие физиопроцедуры и др.). Компрессы противопоказаны.

При тяжелых панкреатитах назначается молочная диета, со8 держащая ограниченное количество жиров и белков. Показано внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия (физиологический раствор) с контрикалом в дозиров8 ках, соответствующих возрасту больного, а также панкреатин

втечение 5–6 дней.

Вслучае осложнения эпидемического паротита серозным менингитом спинно8мозговая пункция будет являться не толь8 ко диагностическим, но и лечебным мероприятием, так как при этом снижается внутричерепное давление, и, как след8 ствие, уменьшаются симптомы. С той же целью вводят вну8 тримышечно 2–4 мл 25%8ного раствора сульфата магния (до двухлетнего возраста доза выбирается из расчета 0,2 мл/кг массы тела) либо внутривенно 25%8ный раствор глюкозы

с аскорбиновой кислотой и витамином В1. В случае неэф8 фективности перечисленных мероприятий и прогрессирова8 ния течения менингита проводится гормональная терапия кортикостероидами курсом 6–8 дней (преднизолон назначает8 ся из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки). В качестве экстрен8 ной помощи при выраженном повышении внутричерепного давления используется фуросемид (лазикс). В качестве деги8 дратационного препарата, не требующего проведения меди8 цинских манипуляций, можно использовать 50%8ный вод8 ный раствор глицерина по 5–15 мл 3 раза в день десятидневным курсом. Однако необходимо осторожно наз8 начать такого типа слабительные при паротитном панкреа8 тите, протекающем с симптомами диареи, так как эти веще8 ства могут усугубить состояние больного.

При появлении признаков орхита необходимо максималь8 но ограничить движение, особенно ходьбу, в первые 2–3 дня назначается холод на мошонку, используются противовоспали8

159

тельные средства (из группы нестероидных противовоспали8 тельных средств: парацетамол), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), преднизолон (2 мг/кг/сутки) в течение 3–5 дней. Помимо этого, при орхите показано но8 шение поддерживающей повязки — суспензория. Резко вы8 раженный отек мошонки, помимо медикаментозного лече8 ния, можно уменьшить хирургически — путем рассечения белочной оболочки.

В тяжелых случаях используют препараты, действие кото8 рых направлено непосредственно на возбудителя. К ним отно8 сятся рекомбинантные интерфероны, индукторы естествен8 ного интерферона, рибонуклеазы. Последний препарат особенно показан при паротитном орхите, в этом случае его вводят внутримышечно из расчета 0,5 мг/кг 4 раза в сутки в те8 чение 7– 10 дней. Противовирусную терапию следует прово8 дить в комплексе с дезинтоксикационной и дегидратацион8 ной терапией. Антибиотики не обладают противовирусной активностью, поэтому их применение неэффективно, но воз8 можно их назначение при присоединении вторичной инфек8 ции. В данном случае для адекватной терапии необходимо определить чувствительность присоединившейся микрофло8 ры к той или иной группе антибиотиков. Для этого проводят бактериологическое исследование, материалом для выращи8 вания бактериальной флоры служат смывы с задней стенки носоглотки, мокрота и др.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Срок наблюдения за переболевшим напрямую зависит от количества осложнений и тяжести заболевания, поэтому, на8 пример, мальчики, перенесшие паротитный орхит, обязаны еще в течение как минимум года наблюдаться у уролога и ан8 дролога, так как в течение длительного времени остается опас8 ность атрофии яичка, нарушения сперматогенеза и половой функции.

После выписки из стационара для ребенка наиболее благо8 приятным будет домашний режим в течение 2–4 недель в за8 висимости от самочувствия больного. Также следует ограни8 чить нагрузку на ребенка и освободить его от занятий спортом

160

на 6 месяцев. В течение года после перенесенного заболевания не рекомендуется проведение профилактических прививок.

ПРОФИЛАКТИКА

Больных необходимо изолировать для предотвращения даль8 нейшего распространения инфекции, что наиболее актуально в тесных коллективах и детских учреждениях (детские сады, школы). Больных изолируют до полного выздоровления, но не менее чем на 9 дней от начала заболевания. В случае когда точно установлен факт контакта ребенка, не болевшего и не привитого ранее от эпидемического паротита, с заболевшим, ему позволяется посещать детское учреждение в течение 10 дней со дня контакта (т. е. от момента предположительного начала скрытого периода), так как в этот период возбудитель еще не выделяется в окружающую среду и ребенок не заразен для других детей. Начиная с 11 дня ребенок также подлежит обя8 зательной изоляции на последующие 10 дней, даже если нет никаких проявлений заболевания, так как эпидемический паротит может протекать и в скрытой форме. Подобный вари8 ант наиболее опасен в связи с тем, что внешне здоровый ребе8 нок, продолжая контактировать с другими детьми, с большей вероятностью, инфицирует их.

Существует также специфическая профилактика в виде мо8 новакцины, дивакцины (против кори и паротита) и 3 разно8 видностей тривакцин (против краснухи, кори и паротита). В состав препаратов в виде противопаротитного компонента входит живой ослабленный вирус, который не может вызвать развернутого заболевания, но организм вырабатывает против него антитела, предотвращающие инфицирование в дальней8 шем. В России активная иммунизация против эпидемическо8 го паротита проводится с 1981 г. с использованием моновак8 цины отечественного производства. Начиная с 2001 г. в нашей стране начато производство дивакцины. Для вакцинации предпочтительнее использовать именно дивакцину, так как она несколько эффективнее моновакцины, а по аллергенно8 сти ничем от нее не отличается. Тривакцины в России пока не производятся, однако по иммуногенности (способность вак8 цины выработать в организме иммунитет к возбудителю) они

161