Этические проблемы в практике врача-дерматовенеролога при лечении онихомикоза

В настоящее время этическим проблемам уделяется серьезное внимание. Общество готово к обсуждению важных вопросов, в первую очередь, касающихся семьи, здоровья и общечеловеческих ценностей. При известном неоднозначном отношении населения к медицине, пациенты в большинстве своем относятся к врачам уважительно, видят в них серьезные гарантии в части сохранения здоровья.

Перед врачом-дерматологом встает ряд вопросов, которые требуют разрешения уже во время первого контакта с пациентом с кожной, венерической патологией, микозами. Известно, что во время амбулаторного приема с пациентом, страдающим грибковыми заболеваниями, врач-дерматолог-миколог встречается как с пациентами трудоспособного возраста, так и с пенсионерами, инвалидами и детьми. Как доходчиво объяснить человеку пожилого возраста, что нет никакой необходимости в тщательной стерилизации мест общего пользования после каждого их посещения им как больного онихомикозом? Где та грань разумного отношения внутри семьи к заболевшему лицу? Старость сама по себе воспринимается многими людьми неадекватно. Окончание профессиональной деятельности, социальная изоляция, изменение обмена веществ, навалившиеся болезни, безнадежность изменить ситуацию влияют на восприятие жизни. Пациенты пожилого возраста ищут занятия, которые были бы способны их увлечь. Прекрасным решением возникшей психологической проблемы является нахождение видимых невооруженным взглядом изменений, служащих поводом для бесконечных консультаций у врачей. Онихомикоз является тем занятием, которое позволяет поддерживать контакты, в которых они нуждаются на данном этапе своего жизненного пути. К сожалению, приходится констатировать тот факт, что лечение дорогими препаратами для них зачастую недоступно, а проводить терапию местными противогрибковыми препаратами - тяжёлый труд в силу физической немощности. Поэтому врач-дерматолог становится для пожилых пациентов одновременно психологом и психотерапевтом. Ведь известно, что при данной патологии снижается чувство собственного достоинства, уверенности в себе, пациентам кажется, а иногда и соответствует действительности, что на их измененные ногти обращают внимание окружающие, их сторонятся. Онихомикоз делает затруднительным такие привычные манипуляции как застёгивание пуговиц, надевание чулок и обуви. Боль, возникающая при хождении, меняет походку, снижает двигательную активность. Психологическая дезадаптация, физические страдания, сосудистые нарушения - вот далеко не полный список нарушений у пожилых пациентов, требующих коррекции. При этом нельзя впадать в крайности, запретив любящей бабушке, больной онихомикозом, играть с ребенком и участвовать в его воспитании.

Родителей заболевших онихомикозом детей чаще всего волнуют вопросы инвазивности болезни для других детей в семье и сверстников. Здесь также остается важным следующий момент: да, болезнь заразна, но не на столько, чтобы заражение происходило через игрушки или при непосредственном контакте. Соблюдение элементарных гигиенических навыков (мытье рук и игрушек после прогулки, перед принятием пищи) позволит свести до минимума потенциальную возможность заражения и т.д.

Еще одной важной этической проблемой является микозы стоп, осложненные онихомикозами у лиц трудоспособного возраста. Возникает серьезный дискомфорт при повседневных контактах в душевых, раздевалках, других местах общего пользования как для заболевших, так и для окружающих здоровых лиц. Для больных онихомикозом это боязнь инфицировать окружающих, чувство стеснения и уязвлённости, для здоровых членов коллектива - боязнь заражения и стремление изолировать заболевших сослуживцев путем прямых запретов или косвенным путем (возобновление разговоров о грибковых болезнях, советами и др.).

Безусловно, оставление пациента один на один с возникшими у него проблемами приведет к хроническому стрессу. Недопущение, своевременное разрешение подобного конфликта - одна из задач, стоящих перед врачами и фельдшерами ведомственных поликлиник. Мероприятия профилактического характера должны вестись в двух направлениях. Во-первых, направление заболевшего члена трудового коллектива к дерматологу. Во-вторых, гигиенический контроль над душевыми, раздевалками. Это замена деревянных решеток на резиновые и выполненные из синтетических материалов коврики, их регулярная дезинфекция. Следует включить в комплекс мероприятий оздоровительные рекомендации для сотрудников по режиму поведения, питания, гимнастике, по самомассажу, фитотерапии, методам естественного очищения организма и психологической разгрузки.

Итак, основной (центральной) проблемой этики является проблема сохранения, соблюдения прав пациента, в первую очередь на здоровье, на безопасные, отвечающие требованиям гигиены условия труда, социальные гарантии в случае болезни.

В ходе нашего исследования пациентам и врачам предложили прокомментировать ряд утверждений, касающихся взаимоотношений между ними в процессе оказания медицинской помощи и по вопросу лечения онихомикозов. Затронуты вопросы отношения врачей и населения к проблеме распространения грибковых инфекций ногтей. Центральным этическим вопросом обсуждаемой проблемы явился следующий: "Являются ли болезни ногтей опасными для самого больного и окружающих его людей?" Всего в опросе участвовало 274 респондентов (87 врачей-дерматовенерологов и 187 пациентов). Им было предложено заполнить одну и ту же анкету-опросник, состоящий из двенадцати вопросов, касающихся состояния их здоровья и вопросов биоэтического характера.

По некоторым из утверждений врачи (53%) и пациенты (55,2%) проявили единодушие в распределении мнений, считая, что онихомикоз сильно ограничивает пациента в общении. Однако, когда разговор заходит о затратах на лечение и соответствии затрат ожидаемым результатам, мнения сторон расходятся. Так, с утверждением "затраты на лечение не оправдывают ожидание" согласны 37,4% пациентов и только 12,6% врачей. В то же время считают, что онихомикоз плохо излечим до сих пор примерно равное количество лиц обеих групп - 34,5% и 38,5% врачей и пациентов соответственно. Это обусловлено, на наш взгляд, общеизвестной тенденцией неоднозначного отношения практикующих врачей-дерматовенерологов к проблеме онихомикоза ("плохо лечится", "дорого и неэффективно", "дерматология - это не только грибковые болезни") и ряд других устных утверждений. Пациенты, испробовав несколько раз всевозможные виды лечения, и не получив желаемого эффекта, также в 1/3 случаев считают онихомикоз бесперспективным в плане лечения. Это связано, прежде всего, с тем, что 18,7% заболевших встретились с невнимательным отношением к нему со стороны врача, или поздно начали лечение (27,3%). Не имели средств на приобретения лекарств более 2/3 опрошенных (76,5%). Не знали о том, что изменения на ногтях носят грибковый характер более половины - 54% больных. При этом основной причиной неудач в лечении онихомикоза врачи усматривают в поздно начатой терапии, и незнании пациента о болезнях ногтей - 88,8%. Данное утверждение наводит на мысль о том, что санитарно-просветительская работа среди населения в средствах массовой информации, в системе пропаганды медицинских знаний до настоящего времени находится на низком уровне, а настороженности людей по отношению к данной патологии практически нет.

При анализе результатов ответов на вопрос: "Можно ли больному с онихомикозом работать в сфере обслуживания (банях, прачечных)?", 38% больных ответило утвердительно, а 48% затруднились с ответом. Не видят угрозы для здоровья окружающих при работе с пищевыми продуктами более 89,3% больных онихомикозами; среди врачей этот показатель составил 40,2%. Интересно, что такой фактор как работа с землей не усматривается врачами в качестве причины онихомикоза; 25,3% врачей ответило на этот вопрос как "не влияет", а затруднилось с ответом 34,5% дерматологов. Этот показатель был наиболее высоким среди врачей, имеющих стаж работы по специальности до 5 лет (42,4% и 56,1% соответственно, р < 0,05). На вопрос о том, можно ли больным с онихомикозом работать с детьми, врачи и пациенты проявили солидарность - 74,9% больных и 87,4% врачей ответили "нельзя".

Таким образом, полученные ответы на наиболее распространенные вопросы эпидемиологии онихомикозов выявили ряд затруднений как у пациентов, так и у самих врачей, преимущественно с небольшим стажем практической работы (до 5 лет). Потребуется дальнейшее совершенствование форм и методов пропаганды медицинских знаний среди населения. В системе подготовки врачей следует включать специализацию врачей-интернов и ординаторов медицинских вузов на циклах по эпидемиологии микозов и других болезней кожи и ее придатков.

Успехи в лечении больного зависят от правильной организации лечебно-профилактической помощи, создании условий для правильной тактики ведения больного. Часто пациенты, обращающиеся к врачам других специальностей (терапевтам, хирургам, эндокринологам), указывают на то, что у них "болят ногти". Нередко (в лучшем случае) эти больные получают ответ: "Обратитесь к дерматологу". Вероятнее всего врачи успокаивают бдительность пациента, особенно человека пожилого возраста, объясняя эти симптомы старческими, необратимыми явлениями. Об этом красноречиво свидетельствуют результаты проведенного опроса. Так, и пациенты, и врачи-дерматовенерологи усматривают в 10,7% и 12,8% причину неудач в лечении онихомикозов неправильную тактику врачей общей сети, вовремя не заподозривших грибковую патологию.

Очевидно и другое, что мнения врачей и пациентов по этому вопросу разделились в следующем: врачи видят причину неудач в лечении микозов по вине пациентов (51,6%), больные считают, что в неудачах лечения виноват дерматолог (50,1%). Тем не менее, сама проблема больных ногтей видится актуальной ввиду того, что опасность для здоровья окружающих и членов семьи усматривают 85,4% больных. Наследственным онихомикоз считают большинство пациентов (90,5%) и половина (52,6%) врачей.

Дерматологи указывают ряд других причин возникновения болезни, в том числе такие как, травмы ногтя (29%), применение детергентов во время ручной стирки, кислот и щелочей (4,6%) и профессиональные вредности - 13,8%.

Ответы пациентов и врачей по поводу наиболее частых осложнений онихомикозов распределились следующим образом: почти половина врачей (45,9%) считают наиболее значимыми последствиями нелечённой болезни осложнения со стороны сосудов нижних конечностей. Аллергическую сенсибилизацию при онихомикозах рассматривают в качестве ведущей 36,8% дерматологов. Мнение пациентов разделились примерно поровну, причем у 17,6% этот вопрос вызвал затруднение (р < 0,01), а пятая часть опрошенных, (19,4%) ответила уклончиво - "онихомикоз опасен как таковой".

Прислушиваясь к мнению пациентов по вопросу совершенствования медицинской помощи больным с грибковыми болезнями, была отмечена одна очень характерная деталь. Так, если по различным пунктам об улучшении обслуживания этой категории больных взгляды врачей и пациентов отличались, то те и другие были единодушны во мнении, что работу по профилактике грибковой инфекции нужно начинать с детства, обучая гигиеническим навыкам детей в школах, детских садах на специальных гигиенических занятиях (28,3% и 28,8%).

Треть пациентов - 30,5% готовы заплатить за качественную медицинскую услугу дерматологу и ратуют за создание сети платных кабинетов (р < 0,01). В то же время на страховые услуги пациенты возлагают надежды в два раза меньше, чем врачи и видят преимущества систем отчислений только в 10,2% случаев, врачи - в 28,8% (р < 0,05).

Основные направления решения этических проблем, возникающих в процессе лечения больных с грибковыми заболеваниями, как видится, должны быть следующими:

а) создание условий для ведения больного на различных этапах оказания медицинской помощи по схеме: участковый терапевт (хирург, профпатолог, другой "узкий" специалист) - дерматолог - миколог с использованием новейших диагностических и лечебных технологий;

б) планомерное проведение санитарно-просветительной работы с различными категориями граждан по профилактике микозов стоп и онихомикозов;

в) повышение квалификации врачей - интернов и ординаторов медицинских вузов на циклах по эпидемиологии, с чтением лекций по актуальным проблемам биомедицинской этики;

г) интенсивное обучение (всеобуч!) детей в детских дошкольных учреждениях и в школах на специальных гигиенических занятиях уходу за кожей и ногтевыми пластинками;

д) организация при крупных дерматологических учреждениях (республиканских, краевых, областных кожно-венерологических диспансерах, с участием кафедр вузов), как это принято за рубежом, этических комитетов для коллегиального решения спорных проблем этико-правового порядка.

В.А. Файзуллин,

к. м. н., главный врач ООО "Центр дерматологии",

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Минздравсоцразвития РФ, г. Казань

Е.В. Файзуллина,

д. м. н., профессор кафедры дерматовенерологии

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Минздравсоцразвития РФ, г. Казань