Список литературы:

1. Колядо Е.В., Тренева О.В., Иванова Л.В. Структура дефектов оказания медицинской помощи педиатрического профиля в Алтайском крае. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.ni-kpg.ru/konf_doc/doc39.doc - Дата доступа 10.02.2011.

2. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. - 2008. - N 4. - С. 26-29.

3. Шадрин В.П., Гордеев В.И., Тимченко Г.П., Александрович Ю.С. Этические и медико-юридические аспекты в работе анестезиологов-реаниматологов (по данным ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области). [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.airspb.ru/persp_85.shtml - Дата доступа: 10.02.2011.

С.В. Козлов,

к. м. н., судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз

ОГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Белгородской области,

г. Белгород

Факторы влияющие на ошибки клинической диагностики черепно-мозговой травмы

Дефектом в оказании медицинской помощи принято считать ошибочные и иные неправильные действия медицинского работника в связи с выполнением своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью больного, независимо от того, привели они реально или нет к развитию неблагоприятных последствий. Увеличение в десятки раз числа исков по делам связанным с оказанием медицинской помощи свидетельствует о значимости экспертизы медицинских дефектов.

Е.С. Беликов (2005) проведя анализ 371 случая патологоанатомического исследования трупов лиц умерших в стационаре при оказании им различных видов медицинской помощи установил, что 18,6% случаев имело место расхождение в клиническом и патологоанатомическом диагнозах по основному заболеванию, 4,6% было не распознано смертельных осложнений и, наконец, в 3,2% случаев имело место расхождение в диагнозах по сопутствующим заболеваниям [2].

О.Е. Амелехина и соавт. (2002) проведя анализ 410 карт стационарного нейрохирургического больного, установила, что различные дефекты оказания медицинской помощи были выявлены 83,2% случаев. Из них дефекты клинической диагностики составили 60% [1].

Ю.Д. Кузнецов и соавт. (2002) изучив 261 медицинскую карту больного хирургического профиля установил, что различные дефекты оказания медицинской помощи встречаются во всех подвергнутых экспертизе медицинских документах. При этом дефекты организации медицинской помощи встречались в 38%, дефекты клинической диагностики в 21%, дефекты лечения 41%. Авторы отмечают, что основными причинами дефектов диагностики явились недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование и позднее обращение за медицинской помощью [3].

Поскольку, по данным отечественных исследователей, на долю врачей хирургических специальностей приходится около 40% всех исков пациентов на качество оказанной медицинской помощи, а ошибки в диагностике хирургических заболеваний это, на наш взгляд, наиболее опасный вид дефекта в оказании медицинской помощи. Как же медицинская помощь может быть качественной при неверно установленном диагнозе? Нами, в настоящем исследовании, была поставлена цель, установить наиболее значимые дефекты, влияющие на диагностику черепно-мозговой травмы и выработать рекомендации по снижению числа диагностических ошибок.

Всего нами было изучено 154 случая расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов у больных с черепно-мозговой травмой закончившихся неблагоприятным (летальным) исходом. Анализ проводился по данным медицинских карт стационарного больного и актов судебно-медицинского исследования трупов одного из субъектов федерации Дальневосточного федерального округа. При этом у 96 больных (62,3%) установленный клинический диагноз различных видов черепно-мозговой травмы не нашел своего подтверждения при судебно-медицинском исследовании трупа, а в 58 случаях (37,7%) наоборот, имевшаяся у больного черепно-мозговая травма не была врачами диагностирована. В качестве контрольной группы нами были изучены 160 аналогичных медицинских документов больных, где диагноз клинической диагноз черепно-мозговой травмы был подтвержден судебно-медицинскими экспертами.

Нами была разработана унифицированная карта оценки тех или иных параметров пребывания больного в лечебном учреждении, в которой, для удобства обработки, описательные значения были заменены условными цифровыми значениями. Например: Обследование органов и систем: 1 - полое описание, 2 - частичное, с акцентом на патологию, 3 - только пораженных органов. Полученные результаты заносились в электронные таблицы и в последующем обрабатывались методом дискриминантного анализа. Значимость дискриминантных функций определялась на основе критерия ,, р-величины. Поскольку возможности дискриминантного анализа позволяют проводить так называемую "классификацию с обучением", т.е. выделять определенный классифицирующий фактор, по которому проводится дальнейший анализ. При оценке медицинских документов нами было выделено 30 основных факторов, могущих в той или иной степени влиять на ошибку клинического диагноза черепно-мозговой травмы. В процессе анализа часть анализируемых признаков нами была исключена, так как данные признаки либо не несли за собой необходимой информации, либо оказались статистически недостоверны.

Итак, в ходе поведенного дискриминантного анализа нами были получены следующие результаты. При оценке полноты записей жалоб больного в исследуемой и контрольной группах было установлено, что две эти группы достоверно различимы по критерию - "отсутствие записи о жалобах" (- 324,8958,- 0,09495, p < 0,001), что позволяет высказаться о значительном влиянии изучения жалоб пациента на правильность выставления клинического диагноза.

Далее нами изучалось влияние своевременности и полноты рентгенографического исследования на ошибки клинической диагностики черепно-мозговой травмы. В ходе проведенного дискриминантного анализа было получено достоверное разделение контрольной и исследуемой групп по признаку неполноценного проведения (либо его отсутствие) рентгенологического исследования (- 531,4987,- 0,02124, p < 0,001).

При изучении негативного влияния консультаций узких специалистов на правильность и своевременность диагностики черепно-мозговой травмы, нами так же было получено достоверное разделение контрольной и исследуемо групп по данному признаку (- 423,9143,- 0,04633, p < 0,001), что позволяет подтвердить мнение многих авторов о возможном, негативном влиянии консультаций узких специалистов на процесс клинической диагностики, т.е. врачу не нужно "слепо" опираться на мнение консультанта.

Считаем необходимым отметить, что при проведении дискриминантного анализа влияния процесса клинического мышления (за него мы взяли наличие обоснование клинического диагноза) на правильность диагностики нами были получено статистически достоверное (- 89,7164,- 0,52321, p < 0,001) разделение контрольной и изучаемой групп по признаку наличия (либо отсутствия) обоснования диагноза в истории болезни. Данный результат наглядно демонстрирует необходимость написания обоснования диагноза в процессе клинической диагностики, что позволит врачу избежать диагностических ошибок.

Кроме того, в ходе проведенного исследования нами были получены результаты показывающие отсутствие влияния тех или иных факторов на процесс установления клинического диагноза. Так, например, вопреки общепринятому мнению, о том, что состояния больного при поступлении в стационар оказывает значительное влияние на правильность диагностики имеющегося заболевания нами было установлено отсутствие достоверного различия при разделении контрольной и исследуемой групп по признаку общего состояния больного при поступлении (- 25,41,- 0,059, p < 0,1139).

Так же мы не установили достоверных различий разделения контрольной и изучаемой групп (- 9,688,- 0,512, p < 0,2069) при поступлении больных в стационар, в зависимости от дня госпитализации (рабочий - выходной) и в зависимости от времени госпитализации - день, ночь (- 12,0136,- 0,3968, p < 0,2841).

Таким образом, проведенный дискриминантный анализ показал наличие статистически достоверной зависимости между проведением (не проведением) ряда обязательных диагностических манипуляций и своевременной правильной (неправильной) диагностикой черепно-мозговой травмы.