Системный анализ врачебных ошибок

Системный анализ врачебных ошибок имеет большое научное и практическое значение. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, считавшихся ранее либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. В реальности, итог оказания медицинской помощи оказывается далеко не всегда ожидаемым, что приводит к увеличению количества недовольных пациентов, их родственников. Причинение вреда личности становится предметом уголовно-правовой оценки.

Общество, доверяя медицинскому работнику жизнь и здоровье людей, одновременно стремится оградить себя от возможных опасностей, связанных со спецификой врачебной деятельности, снизить степень риска, установить единые правила и подходы к рассмотрению неблагоприятных исходов лечения. Здесь, без сомнения, особое значение придается праву вообще и медицинскому праву в частности, как универсальным механизмам регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности. В медико-правовой науке и практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения. В то же время с позиций современного развития медицинского права наряду с понятиями надлежащего либо ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма важно дать медико-правовое определение дефекта при оказании медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи - это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства. Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные - начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение болезни и заканчивая неизлечимостью данной патологии сегодняшним арсеналом средств медицины. Такое разнообразие причинных факторов объясняет значительные трудности, которые возникают при определении и юридической оценке неблагоприятного исхода. Действительно, крайне трудно определить меру ответственности врача за случившийся неблагоприятный исход. Проявлением этого явилось внедрение в практику разбирательств подобных случаев в хирургии принципа: "После этого - значит вследствие этого". Иными словами, во всех случаях смертельных исходов, последовавших вскоре после операции, последняя рассматривалась в качестве причины смерти, а врач, проводивший ее - как непосредственный виновник происшедшего. Основное качество такого подхода - императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся горем родственников. Такое отношение с общечеловеческих позиций, безусловно, объяснимо, но в то же время объективным, основанным на медицинском праве такой подход к определению и вине в произошедшем дефекте назвать нельзя.

Необходимо заметить, что согласно современным статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются:

- недостаточная квалификация медицинских работников 24,7%;

- неполноценное обследование больных - 14,7%;

- невнимательное отношение к больному - 14,1%;

- недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%;

- недооценка тяжести состояния больного - 2,6%.

В основу классификации дефектов оказания медицинской помощи, положены критерии причины неблагоприятных исходов и аспекты ответственности медицинских работников. Учитывая необходимость медико-правового осмысления дефектов оказания медицинской помощи, принимая во внимание существующие в правовой науке подходы, оптимальным является следующий вариант правовой классификации дефектной работы медиков. В соответствии с ним, различают следующие виды дефектов оказания медицинской помощи:

- врачебные ошибки;

- несчастные случаи;

- профессиональные преступления.

При этом, оценивая дефекты лечения (диагностики), в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания данной помощи. Руководствоваться нужно, прежде всего, положениями нормативно-правовых актов, а также сугубо медицинскими канонами, принятыми в практике работы врачей (стандартами оказания медицинской помощи). Здесь особая роль принадлежит судебно-медицинской экспертизе, которая играет значительную роль в определении правильности оказания медицинской помощи. Характерно, и это представляется важным при исследовании дефектов оказания медицинской помощи, что основные принципиальные решения в медицине принимаются коллегиально, однако ответственность в случаях неудач индивидуализируется и лежит на конкретных медицинских работниках.

В настоящее время отсутствуют единые принципы правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Это требует согласованной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики. Такое положение относительно дефектов оказания медицинской помощи не может удовлетворять требованиям медико-правовой действительности, поскольку негативно сказывается на развитии выработки правовых критериев дефектной работы врачей, что, в свою очередь, тормозит определение для нужд правоохранительных органов единых, четких и понятных алгоритмов юридической оценки действий медицинских работников в подобных случаях. Положение, при котором дефекты медицины скрывались в недрах системы здравоохранения, уходит - сегодня каждый человек имеет право обжаловать действия тех или иных должностных лиц здравоохранения в различных органах и организациях или непосредственно подать исковое заявление в суд.

Важный фактор правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи - наличие причинно-следственной связи между действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента. При изучении каждого случая неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи необходим всесторонний системный анализ. Когда завершена диагностика патологического состояния, поставлен диагноз, больному предлагается тот или иной вариант лечения. В случае неблагоприятного исхода лечения необходимо отдельно учитывать состояние здоровья пациента до медицинского вмешательства (исходное состояние) и после лечения. Это оправданно с целью выяснения причинно-следственной связи между действиями медика и наступившим исходом, а также для решения вопроса об ответственности врача. Современное развитие медицинской деятельности, ведущее к появлению узкоспециализированных видов оказания медицинской помощи, обуславливает положение, при котором в лечении одного больного принимают участие несколько специалистов. Это также предполагает необходимость четкого определения причинно-следственной связи действий (бездействия) каждого врача, принимавшего участие в лечении пациента. В настоящее время договорные отношения, все больше входящие в практику взаимодействия между лечебным учреждением и пациентом, предопределяют особый характер внимания к причинно-следственной связи. Ведь в конечном итоге ответственность лечебного учреждения либо врача наступает при установлении причинной связи между действием (бездействием) и повреждением здоровья пациента. Налицо потребность разработки медико-правовых стандартов оказания медицинской помощи, внедрение которых в практику позволит более продуманно подходить к вопросам квалификации дефектов оказания медицинской помощи.

Таким образом, следует признать обоснованным особую необходимость знаний, как медицинскими работниками, так и юристами вопросов правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи. Существующие на сегодня в большом количестве организационные, судебно-медицинские, статистические и иные подходы к классификации дефектной работы врачей имеют право на существование, однако они предназначены для обеспечения и решения локальных профессиональных вопросов. Например, использование алгоритмов, применяемых в организации здравоохранения, позволяет в определенной степени оптимизировать в дальнейшем процессы оказания медицинской помощи. Освещаемые и анализируемые в рамках врачебных клинико-анатомических конференций, дефекты оказания медицинской помощи в таком ракурсе играют определенную профилактическую роль. Порицание со стороны коллег способно акцентировать внимание как врачей, в практике которых произошел дефект, так и иных медицинских работников на вопросах дефектов оказания медицинской помощи. Однако, в конечном итоге, наиболее важное значение для потребностей медицинского права, нужд здравоохранения и медицинской деятельности имеет именно правовой подход, юридическая квалификация дефектов. При этом за счет определенных правом механизмов в конечном итоге относительно каждого случая дефекта оказания медицинской помощи определяется степень вины и ответственность конкретного медицинского работника.

Статья 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает право медицинских работников на "страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей". Иными словами, законодатель признает возможность совершения медиками профессиональных ошибок, т.е. врачебных (медицинских) ошибок. Краткая характеристика данного положения свидетельствует о наличии определенных критериев врачебной ошибки. Это, прежде всего: а) вред или ущерб здоровью гражданина; б) отсутствие небрежности или халатности в действиях медицинского работника.

Важнейшая задача медицинского права заключается в регулировании при помощи правовых механизмов не самих врачебных ошибок, а вопросов ответственности медицинских работников за их совершение. Существующая ситуация, при которой среди врачей распространено мнение о ненаказуемости за любые профессиональные ошибки, не отвечает реалиям сегодняшнего времени.

Ю.Х. Михайлов,

д. м. н., профессор, член-корреспондент РАЕН,

заведующий курсом оториноларингологии,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

г. Чебоксары

О.Н. Викторов,

к. м. н., доцент кафедры организации здравоохранения

и общественного здоровья,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

г. Чебоксары