"Пациент-врач" и философия правды в современной биоэтике и праве

Сфера здравоохранения в рыночных отношениях превратилась в довольно сложную отрасль, где наряду с этическими влияниями отчетливо ощущается влияние экономическое, часто в виде противоправных действий.

Незыблемой же остается проблема взаимоотношений "врач - пациент" и поиск правды в их взаимоотношениях? Трансформируясь вместе с развитием общества и здравоохранения эта проблема каждый раз ставит новые задачи для практического решения и теоретического осмысления.

При оценке степени нанесения вреда пациенту своими действиями часто следствие обращает внимание только на непосредственного исполнителя - врача. Это на самом деле так, особенно, если это частная клиника, или прием. Однако, в государственной системе, врач выступает, как наемный работник и "работает" по правилам, установленным Уставом учреждения.

Готов ли сегодня врач в рыночных условиях, имея семью, забыть об ее содержании и сосредоточиться на помощи пациентам в ущерб своих интересов и времени в моральном, материальном и социальном плане.

Как показывает жизнь - далеко не всегда.

Особенно там, где существуют проблемы в материально-техническом обеспечении, территориальная удаленность, отсутствие смежных областей врачебной практики. Нормативные расчеты еще есть, есть справочники по ним, но нет физических лиц. Часто в отдаленных территориях работают люди, прибывшие туда несколько десятков лет назад. Выход из положения часто видится в вахтовом методе, освоении нескольких специальностей, в дополнительной оплате. Вопрос об отработке после вуза уже давно не рассматривается, как вариант. И за вахтовый метод, и за дополнительные выплаты необходимо иметь дополнительный бюджет либо в здравоохранении, либо в муниципалитетах. Как правило имеются ссылки, что его нигде нет лишнего, а учитывая, что он распределяется самостоятельно руководителем, то никто не будет платить кому-то в ущерб своим премиям и старожилам. Освоить несколько специальностей можно, но как совместить 3-4 специальности по времени работы. Нельзя одновременно за одно и то же время посмотреть в 3 раза больше больных;

в такой ситуации лучше не смотреть, так как поверхностный осмотр чреват грубыми ошибками.

И страдает наш врач на периферии часто не только от трудностей профессии, но еще и от различных регламентов, перемешанных в головах "старых" с "новыми" и невозможности что-то изменить в них.

Каждый раз выходя на дежурство в ночь на несколько отделений в маломощной больнице и без реанимационной службы этот врач идет, как на "передовую".

Каков выход? Значит нужны квалифицированные средние медицинские работники, способные и помощь оказать и за свои действия ответить? Готовят ли у нас таких? Это надо проверить, а законодательство требует ответа во время дежурства от дежурного врача, который, как правило имеет одну специальность, а отвечает на дежурстве за 5-6, что законодательно уже является несостоятельным. А средний медицинский работник как бы ни за что не отвечает, хотя фактически при отсутствии врача часто берет на себя ответственность что-либо предпринимать с пациентом без непосредственных по времени указаний врача. И это бывает вынужденным из-за занятости врача в другом месте. В такой ситуации в сложное положение попадают уже работники следственных органов при проведении расследования. Иногда просмотр состояния больного происходит по вине родственника, госпитализированного для ухода и наблюдения. Но в этой ситуации даже претензии не рассматриваются, так как это пострадавшая сторона, которая может вести себя не только некорректно, но и противоправно, часто от незнания законов и правил.

Мешают врачу отсутствие контроля за поведением среднего медицинского работника на посту, и здесь уместно было бы использовать видео.

Мешают больным условия, не позволяющие нажать на "тревожную" кнопку при ухудшении состояния, так как этой кнопки часто просто нет. Поэтому много обстоятельств влияют на врачебную деятельность и это должно находить отражение в служебных и экспертных заключениях и эти заключения не должны игнорироваться, а тщательно изучаться, здесь спешить некуда.

Поэтому данные вопросы о степени ответственности врача, медицинского среднего персонала, условий работы, материально-техническое обеспечение помощи должно найти законодательное подтверждение.

Второй главный вопрос - это вопрос правдивости показаний, расследований, их объективности, который сейчас часто обсуждается во всех инстанциях очень непрост не самом деле. И это уже предмет философии.

Мы привыкли рассматривать ложь и правду, как "черное и белое", так мы мыслим всегда и принимаем зачастую простые, однозначные, убедительные решения. Это быстро, просто, ясно и понятно. Особенно хорошо для следствия, чем яснее и короче - тем эффективнее следствие и неоспоримее выводы.

Это так. Но есть нюансы. Для нас правда - это то же, что вера и истина. Она одна и всегда одинакова. А ложь, - это обман, неверное представление. Движение и динамика развития знаний часто подвергает старую истину проверке и иногда она оказывается совсем не такой, как о ней думали ранее. Значит новые знания приводят к пересмотру старых правильных воззрений. Мы рассматриваем что-то фиксированным, а его надо рассматривать "в движении".

Мы говорим "мы голодны", а через 20 мин после приема пищи "мы уже сыты", говорим это мы сами. Где же мы правы. И там и там, все зависит от времени еще, оказывается.

Ложь может быть умышленной, а может быть от незнания, оказывается. Разовая фотография - это правда, но всегда ли она полностью отражает истину об объекте, или субъекте?

А время-то мы не используем совсем при использовании философских понятий "правда-ложь".

Сдал больной анализ, получили отклонения и ставим диагноз, зачастую не зная ни что ел больной, был ли утомлен, не перепроверяем исследование в других обстоятельствах. Поставили, - лечим. Мы всегда правы, или надо учесть дополнительные факторы и время? Есть ли у врача такая возможность при стандартах помощи, которые об этом вообще не упоминают. А ведь на этом часто делаются серьезные заключения с последующими серьезными выводами.

Именно поэтому в нашей жизни в последние годы появились такие понятия, как мониторинг, риск, прогнозирование, прогноз.

Эти понятия и процессы позволяют вводить коэффициент коррекции нашей оценки (правды) в отношении настоящего к будущему, и настоящего к прошлому.

Один факт не может быть "голым", его делают объективным другие рядом стоящие события, должна учитываться комплексная динамическая по времени оценка ситуации или процесса. И если в жизни, или в судебном процессе субъективно выбирается более короткая и простая точка зрения, то погрешность его заключения может быть очень велика своими последствиями.

Правда также перестает быть правдой, когда заключение выдается "под заказ", или в силу каких-то личных позиций, в угоду должностному лицу, например. Иногда она сама меняется с получением новых данных.

Философия же давно признала, что результаты исследований часто связаны с личными качествами исследователя.

Поэтому и философские понятия правды и лжи должны найти свое понимание с учетом динамичности процессов. Как это может проявиться в биоэтике?

- Необходима оценка промежуточных результатов, оценка в динамике, не на единичном исследовании, а на комплексе.

- Оценка (экспертиза) не может ограничиваться одним мнением, надо учитывать все мнения.

- Необъективность должна быть исключена, только истина, подтвержденная фактами.

- Понятие ошибки, прогноза и мониторинга должны найти правовое обоснование.

- Каждое новое знание и понятие должно находить в каждой эпохе свое подтверждение и уточнение, формулировку соответствующую сегодняшним пониманиям и сегодняшним данным.

Это не значит менять этику, это значит расширять ее применение и толкование.

И приведенные в статье факты говорят, что это делать необходимо, опираясь на опыт и практику. Давая ей свою оценку и совместно обсуждая, приходя к единым выводам.

Г.В. Кагирова,

д. м. н., профессор, академик РАЕ,

Алтайский государственный университет, г. Барнаул