2. Дефекты медицинской помощи, не связанные с причинением вреда здоровью и жизни гражданина, материальным и моральным вредом.

2.1. необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи;

2.2. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;

2.3. преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при недостижении клинического эффекта;

2.4. выполнение непоказанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий.

3. Нарушения прав застрахованных в медицинской организации на:

3.1. выбор медицинской организации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;

3.2. выбор врача;

3.3 выбор страховой медицинской организации;

3.4. информированность о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения;

3.5. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

3.6. отказ от медицинского вмешательства;

3.7. допуск адвоката;

3.8. допуск священнослужителя;

3.9. сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Данная классификация позволяет выделить дефекты медицинской помощи, которые могут привести к уголовной ответственности медицинских работников и гражданско-правовой ответственности медицинских работников и организаций здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи, не связанные с причинением вреда здоровью и жизни гражданина, материальным и моральным вредом, не являются основанием для наступления уголовной и гражданско-правовой (внедоговорной) ответственности, однако при их выявлении может наступать дисциплинарная ответственность для медицинских работников. Выявление таких дефектов является основой профилактики более серьезных дефектов медицинской помощи, уже связанных с причинением вреда здоровью и жизни гражданина, материального и морального вреда.

Данные правовые подходы необходимо, на наш взгляд, учитывать при разработке организационных подходов к экспертизе качества медицинской помощи.

О.Н. Лебединец,

к. ю. н., доцент кафедры основ законодательства в здравоохранении,

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,

г. Москва

О.Ю. Александрова,

д. м. н., профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении,

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,

г. Москва

Ю.Е. Кузнецова,

аспирант кафедры основ законодательства в здравоохранении,

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,

г. Москва

Особенности современного понимания инвалидности: международно-правовой аспект

Инвалиды существуют во всех странах мира и в любой социальной группе. Если в развивающихся странах высокий процент инвалидности обусловлен чрезвычайными ситуациями, нищетой или военными действиями, то в развитых рост числа инвалидов связан с возрастающей продолжительностью жизни и старением населения. Общая численность инвалидов в мире составляет около 650 миллионов человек и, по данным ООН, неуклонно продолжает расти.

Для Российской Федерации проблемы качества жизни инвалидов, соблюдения их прав представляют особую остроту и актуальность. Численность инвалидов в России составляет, по различным данным, от 10 до 13 миллионов человек, т.е. около 10% населения. Эта цифра высока в процентом выражении; в абсолютном - соотносима с населением некоторых европейских государств. В то же время социальная политика в отношении инвалидов нередко остается поводом для обоснованной критики как со стороны высших должностных лиц, так и со стороны самих инвалидов.

В сентябре 2008 года Россия подписала Конвенцию ООН о правах инвалидов, тем самым выразив намерение присоединиться к этому социально-значимому международному договору и принять на себя международные обязательства по обеспечению и защите прав данной социальной группы. В настоящее время в Федеральном Собрании РФ идет подготовка к ратификации Конвенции - очевидно, России предстоит внести ряд изменений в национальное законодательство, чтобы обеспечить соответствие нормам международного права. Именно поэтому сейчас особенно важно понимать, в чем состоят особенности современного международного подхода к инвалидности и какие стимулы для развития национального инвалидозащитного законодательства предлагает международное право.

Ранее упомянутая Конвенция о правах инвалидов не является единственным источником международного регулирования прав инвалидов. С начала 70-х годов ХХ века международное сообщество приняло ряд документов в этой сфере. К числу наиболее значимых из них относятся:

- Декларация о правах умственно отсталых лиц 1971 г.;

- Декларация о правах инвалидов 1975 г.;

- Всемирная программа действий в отношении инвалидов 1982 г.;

- Конвенция МОТ N 159 "О профессиональной реабилитации и занятости инвалидов" 1983 г.;

- Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов 1993 г.;

- Конвенция о правах инвалидов и Факультативный протокол к ней 2006 г.

Следует заметить, что перечисленные документы, за исключением Конвенции N 159 МОТ, являются рекомендательными и не содержат международных обязательств государств. В этом состоит основное отличие Конвенции ООН о правах инвалидов - она является юридически обязательным международным договором для государств, которые ратифицировали ее надлежащим образом. Кроме того, Конвенция о правах инвалидов регулирует все группы прав человека: гражданские, политические, социальные, экономические и культурные в отношении лиц с инвалидностью.

С концептуальной точки зрения, Конвенция о правах инвалидов развивает заложенные в ранее принятых международных документах по правам инвалидов подходы к инвалидности: социальный подход и подход, основанный на уважении прав человека. Эти подходы или "модели инвалидности" начали формироваться в США и некоторых европейских странах во второй половине ХХ века в противопоставление "медицинской модели инвалидности". Медицинская модель рассматривает инвалида с точки зрения имеющих место индивидуальных нарушений здоровья как пациента, нуждающегося в лечении, а инвалидность - как отклонение от нормы. Трактовка понятия "инвалид" происходит через призму "неспособности": человек не способен нормально общаться, не способен ходить, не способен работать и пр. На основе диагноза органической патологии или дисфункции инвалидам приписывается статус больных, отклоняющихся (девиантов), что приводит к выводу о необходимости их исправления или изоляции.

Социальная модель предлагает рассматривать лиц с инвалидностью в контексте их участия в общественной жизни, интеграции в общество. Это означает, что проблема инвалидности состоит не только в индивидуальных нарушениях здоровья, но и в отношении общества к лицам с инвалидностью. При этом задача общества не в том, чтобы исключить его из "нормальной" жизни, а в том, чтобы приспособить различные сферы жизни и деятельности с учетом особых потребностей людей с инвалидностью.

Подход, основанный на признании прав человека ("human rights based approach"), является логическим развитием социальной модели инвалидности. Этот подход подразумевает, что инвалидам de facto должен принадлежать весь спектр прав человека, что в некоторых случаях подразумевает не только закрепление некоторого субъективного права, но и его адаптация к особым правореализационным потребностям инвалида. Ответственность за создание условий, в которых реализация различных прав человека становится для инвалидов возможной, ложится на государство и общество. Хотя создание таких условий в краткосрочной перспективе представляется сложной задачей для большинства государств, в долгосрочной перспективе это может иметь как социальные, так и вполне осязаемые положительные экономические результаты и, несомненно, способствовать более высокому уровню обеспечения прав для значительной части общества.

Конвенция о правах инвалидов представляет собой международный документ, который наиболее последовательно выражает подход к инвалидности, основанный на уважении прав человека. Прежде всего, в Конвенции по-новому сформулированы понятия "инвалид" и "инвалидность". В отличие от предшествующих инвалид-специфических документов, в Конвенции не раскрывается и не используется термин "нетрудоспособность". Конвенция исходит из признания, что "инвалидность - это эволюционирующее понятие и что инвалидность является результатом взаимодействия, которое происходит между имеющими нарушения здоровья людьми и отношенческими и средовыми барьерами и которое мешает их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими". В приведенном определении обращает на себя внимание термин "отношенческие и средовые барьеры". В качестве примера таких барьеров можно привести лестницу без пандуса, препятствующую нормальному передвижению инвалида-колясочника или предубеждение врача, считающего, что ребенок с диагнозом ДЦП безнадежен.

Для целей Конвенции к инвалидам отнесены "лица с устойчивыми физическим, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими". Можно согласиться с Дж. Лорд, участвовавшей в исследовании законодательства об инвалидности в различных странах, когда она подчеркивает, что круг лиц, чьи права призвана обеспечить Конвенция, обозначен не "директивно", а "индикативно", т.е. предполагает возможность расширительного толкования и включения иных категорий лиц при имплементации Конвенции в национальные правовые системы. Например, к инвалидам законодательно могут быть отнесены лица с кратковременными нарушениями здоровья. Кроме того, Конвенция исходит из признания многообразия инвалидов, что также является новеллой, поскольку ранее положение лиц с психическими отклонениями регулировалось отдельными документами, выделявшими их в обособленную группу.

Названный подход находит прямое выражение в особенностях формулировки прав человека применительно к инвалидам. Хотя Конвенция о правах инвалидов не называет каких-либо новых прав человека, можно проследить, что она несколько иначе трактует ранее известные права, либо формулирует правореализационные меры исходя из учета особых потребностей лиц с инвалидностью. В качестве примеров можно назвать меры в области абилитации и реабилитации, мобильности, инклюзивного образования, а также требование обеспечить доступность различных аспектов окружающей среды: транспорта, социально значимых объектов, информации.

Таким образом современное международное право задает новые параметры понимая инвалидности. Основанные на международных стандартах прав человека, права инвалидов подразумевают не только дополнительную ответственность государства и общества в вопросе обеспечения условий для фактической реализации прав инвалидов, но и обеспечивают более высокую степень автономии инвалидов, стимулируя их к активной интеграции в различные сферы общества.

Т.А. Лыхина,

ассистент кафедры медицинского права,

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова, г. Москва