Родственники пациента как защитники его прав

Главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители - пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это - теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Прежде всего, этими субъектами выступают родственники пациента и медицинские работники. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе "пациент - общество". Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников.

Роль родственников пациента в этом процессе мало изучена, если изучена вообще, но мы предполагаем, что они становятся первыми, к кому пациент обращается за помощью и, более того, являются самыми заинтересованными в его выздоровлении людьми. Если сами врачи воспринимают их именно в этом качестве, то должны выработать определенные стереотипы отношения с ними. Но, возможно, врачи не принимают во внимание позицию родственников, считая их загруженными эмоциональными впечатлениями от болезни близкого человека, неспособными компетентно реагировать на медицинскую информацию и т.п. Строго говоря, родственники имеют право вмешиваться в ход лечения только тогда, когда пациент некомпетентен, а они являются его официальными представителями. Поэтому врачи могут не принимать во внимание их мнение во всех других случаях.

Нами проведено исследование с целью выяснить представления пациентов и их родственников в области их прав на качественную медицинскую помощь. Оказалось, что респонденты достаточно уверены в том, что знают свои права. Пусть не так хорошо, как хотелось бы, но знают. Причем родственники в большей степени настаивали на своей компетентности, чем сами пациенты.

Не удивительно, что родственники пациентов демонстрируют гораздо большую уверенность в знании прав пациентов, поскольку они в данной ситуации не зависят от врачей и смотрят на нее как бы со стороны. Возможно, поэтому же они демонстрируют большее доверие к общественным организациям, защищающим эти права. При этом у родственников пациентов наибольшее доверие вызывают общества по защите прав потребителей. Родственники пациентов также доверяют общественным организациям по защите прав на охрану здоровья. Сами пациенты с доверием относятся к тем же обществам защиты прав потребителей, хотя в данной группе респондентов доверительные отношения распределены более равномерно, чем в группе родственников. Образ врача в глазах родственников пациентов не ассоциируется с субъектом защиты прав пациента. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают только моральные претензии. Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи.

Мы внимательно изучили возможности врачей по контактам с родственниками пациентов и обнаружили, что это во многом зависит от общей загруженности врачей. Нагрузка на врачей в плане коммуникаций с пациентами очень дифференцирована. Бывают дни, когда они принимают 10 человек, а бывают дни, когда число пациентов достигает 30-ти. Очевидно, с увеличением нагрузки возрастает вероятность применения в отношении к пациентам патерналистской модели, поскольку она экономит время и силы врача. Тем более это проявляется в отношении к родственникам пациента, которые интересуются его здоровьем. Это происходит не в 100% случаев, но достаточно регулярно, чтобы представлять из себя проблему не клиническую, а социальную.

Мы поинтересовались у самих врачей, каких именно родственников они предпочитают видеть партнерами в борьбе за здоровье пациента. Оказалось, что 12% врачей легче иметь дело с теми родственниками, кто хоть что-то знает о медицине; 24% респондентов хотят иметь дело с теми родственниками, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к здоровью своих близких и полностью доверяют врачу. 18% полагают, что под активной жизненной позицией в борьбе с болезнью подразумевается полное подчинение врачу. 3% врачей говорят о том, что врачу ближе такой родственник пациента, который ничего не понимает в медицине. Может быть, потому что им легче управлять?

Из этих данных складывается образ родственника пациента, который удовлетворяет врача. Это человек, ничего не понимающий в медицине, полностью доверяющий врачу и движимый страстным желанием помочь близкому человеку вылечиться.

Если в амбулаторно-поликлинической практике врачу приходится не так часто общаться с родственниками пациента (исключение составляют только вызовы на дом), то в стационаре это происходит постоянно. Наиболее активны в отношении врачей родственники пациентов, проходящих лечение в палатах отделений реанимации и интенсивной терапии, поэтому мы исследовали отношение врачей именно этих структурных подразделений к посещению и поведению родных их пациентов. С целью изучения этого вопроса была проведена фокус-группа с врачами гг. Волгограда и Волжского. По результатам фокус-группы выяснилось, что врачи, в большинстве, считают присутствие родственников пациента помехой в лечении в ОРИТ, но признают возможность их положительного влияния на пациента, не находящегося в критическом состоянии. Лишь четвертая часть участников фокус-группы считает право родственников на посещение и консультации с врачом безусловным, апеллируя к принципу уважения достоинства личности и к западному опыту. Все участники группы открыто или косвенно выразили сомнение в компетентности родственников пациента, а потому не считали обсуждение с ними его болезни и лечения полезным. В то же время, одной из причин негативных эффектов общения с родственниками все участники группы признали плохое материально-техническое состояние ОРИТ в отечественных лечебных учреждениях. Мнения участников фокус-группы по вопросу о допуске родственников к пациенту ОРИТ разделились, но все признали, что в каждом конкретном случае решать его надо индивидуально. Юридически данный вопрос не регламентирован. В некоторых ЛПУ его оговаривают в Положении о внутреннем распорядке учреждения здравоохранения. Целесообразно унифицировать соответствующую норму.

Проблема взаимоотношений врача и родственников пациента пока не нашла адекватного решения. Нам представляется, что это происходит из-за неправильной ее постановки. Кто такие родственники пациента? Это люди, которые сами были или будут пациентами, поэтому они переносят на больного свое восприятие его социальной роли. Какие особые отношения связывают их с пациентом? Это отношения кровного или близкого родства, предполагающие ценностное отношение друг к другу. Пациент и его родственники - это, как правило, члены одной семьи. Несформированность адекватного отношения к здоровью в семье является одной из причин настороженного отношения врачей к родственникам пациентов и их желании принять участие в лечении.

По результатам исследования мы пришли к выводу, что целесообразно унифицировать административные регламентации по вопросам участия родственников пациента в процессе лечения (посещения, кормление, поддержка интересов пациента, оплата услуг, закупка лекарств и медикаментов и т.п.) для профильных отделений стационара, поскольку в настоящее время они значительно отличаются в разных медицинских учреждениях. А сама тема "Отношение врача и родственников пациента" может стать предметом изучения в рамках элективного курса, координируемого с курсом правоведения. И, разумеется, правовые основы взаимоотношений врача и родственников пациента необходимо специально рассматривать в курсах последипломного образования.

Целесообразно было бы обозначить юридический статус родственников пациента в новом законе "Об охране здоровья граждан", проект которого в настоящее время обсуждается.

Е.В. Приз,

к. м. н., главный врач

МЛПУЗ "Городская поликлиника N 3 Ворошиловского района",

г. Ростов-на-Дону

Д.В. Михальченко,

к. м. н., докторант кафедры философии, биоэтики и права

ГОУ ВПО "Волгоградский государственный университет",

г. Волгоград