Некоторые проблемы правового регулирования донорства костного мозга несовершеннолетних

Донорство органов и тканей человека осуществляется на основе соблюдения законодательства Российской Федерации о правах человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. Специализированные законы, урегулировавшие данные общественные отношения в России, были приняты в начале 90-х г.г. и с тех пор не подвергались существенным изменениям. Учитывая состояние российского законодательства в тот период истории нашей страны, приходится констатировать наличие ряда законодательных пробелов и коллизий.

Выступая важнейшей стадией единого лечебного процесса по трансплантации, донорство является свободно выраженным актом, направленным на спасение жизни или восстановление здоровья другого человека. При этом операция по изъятию органов и тканей характеризуется высокой степенью риска для жизни и здоровья самого донора. Поэтому, по общему правилу, живым донором органов и тканей может стать только совершеннолетний дееспособный гражданин.

Законом РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г. N 4180-I (ст. 3) предусмотрено одно исключение из общего правила о достижении донором органов и тканей возраста 18 лет - донорство костного мозга.

Учитывая то обстоятельство, что костный мозг способен к регенерации, предполагается, что его изъятие не должно повлечь причинение необратимого вреда здоровью. Однако любое вмешательство в целостность организма человека, тем более - несовершеннолетнего, организм которого еще полностью не сформирован, связано с определенным риском наступления непредвиденных осложнений.

На донорство несовершеннолетних распространяются все основные запреты и ограничения, относящиеся к изъятию органов и тканей у взрослых людей:

- запрет купли-продажи органов и тканей;

- допустимость изъятия только в случае, если здоровью донора по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред;

- запрет на изъятие органа или ткани у лица, страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни или здоровья реципиента;

- осуществление забора и заготовки органов и тканей только в государственных учреждениях здравоохранения, перечень которых утверждается Минздравсоцразвития РФ совместно с РАМН.

Вместе с тем, донорству несовершеннолетних присуща своя специфика: ребенок не может самостоятельно принимать решение об изъятии у него костного мозга, такая процедура возможна только с согласия его родителей. Поэтому требование закона о наличии добровольного информированного согласия донора не может выполняться в полной мере.

Одна из главных задач родителей - забота о детях, их воспитание. Пункт 1 ст. 18 Конвенции ООН о правах ребенка 1989 г. гласит, что интересы ребенка являются предметом основной заботы родителей. Ст. 38 Конституции РФ закрепила, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства.

В сложившемся конфликте интересов донор-реципиент, родителям приходится принимать трудное решение: подвергать риску здоровье одного ребенка ради спасения жизни и восстановления здоровья другого. Это еще более усложняется отсутствием четкой правовой регламентации детского донорства.

Действующий Закон о трансплантации в большей степени посвящен пересадке, нежели донорству, и не содержит специальных норм, регулирующих донорство костного мозга несовершеннолетних. В интересах последних скорейшего законодательного урегулирования требуют следующие вопросы:

1. Особые правовые условия и ограничения для изъятия костного мозга у несовершеннолетнего;

2. Гарантии защиты права несовершеннолетнего на участие в принятии решения о донорстве костного мозга;

3. Усложненный порядок получения согласия на изъятие костного мозга у несовершеннолетнего донора.

По первому вопросу следует обратиться к опыту зарубежных стран. Так, в Греции и Франции в таких случаях изъятие костного мозга разрешается только для пересадки брату или сестре. В Испании введен абсолютный запрет на изъятие органов и тканей у недееспособных. В Дании и Норвегии, в исключительных случаях, с разрешения родителей донором может стать несовершеннолетний, при этом в Дании совершеннолетие наступает по достижению 21 года, а в Норвегии - 18 лет. В Финляндии и Швеции этот вопрос решается в зависимости от вида трансплантата (регенерирующий или нерегенерирующий). Изъятие всех регенерирующих органов и тканей допускается независимо от возраста, но при соблюдении следующих условий: отсутствие возражений со стороны донора, согласие его законных представителей, получение санкции Национального совета по здравоохранению.

Польский законодатель закрепил следующие условия для донорства несовершеннолетних:

- малолетний может быть донором только костного мозга и исключительно в случае непосредственной угрозы утраты жизни для реципиента, которой невозможно избежать иным способом, кроме как пересадкой костного мозга;

- изъятие костного мозга может осуществляться только в пользу родителей, приемных родителей и братьев (сестер), при условии, что не вызовет предвидимого вреда функциям организма донора;

- изъятие может быть проведено с согласия его законного представителя и с разрешения опекунского суда, действительного по месту жительства кандидата в доноры;

- если донор старше 13 лет, требуется его согласие.

В Проекте Федерального закона "О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения" предусмотрена статья 33 "Защита лица, не способного дать согласие на забор органа и (или) ткани". Часть 2 последней закрепляет, что "в исключительных случаях на основаниях и в порядке, установленных федеральным органом здравоохранения, допускается забор регенерируемой ткани у лица, не способного дать согласие, при условии выполнения следующих требований:

а) отсутствует подходящий донор, который способен дать согласие;

б) реципиент является братом или сестрой донора;

в) донорство может спасти жизнь реципиента;

г) имеется согласие на донорство".

Перечисленные требования представляются обоснованными, но не вполне достаточными. Статьей 20 Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины предусмотрен запрет на изъятие органов или тканей у человека, не способного дать на это согласие. Однако, в исключительных случаях и в соответствии с условиями защиты, предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

a) не имеется совместимого донора, способного дать соответствующее согласие;

b) реципиент является братом или сестрой донора;

c) пересадка должна служить сохранению жизни реципиента;

d) разрешение было дано конкретно и в письменной форме, в соответствии с законом и с одобрения компетентной инстанции;

е) потенциальный донор не возражает против этого.

В целях защиты прав и законных интересов несовершеннолетних доноров представляется необходимым предусмотреть в действующем Законе о трансплантации следующие условия:

1) изъятие костного мозга у несовершеннолетнего допускается при условии получения санкции уполномоченных государственных органов, например, органов опеки и попечительства или суда;

2) изъятие костного мозга у несовершеннолетнего допускается только с письменного согласия его законных представителей. Согласие должно быть свободным и информированным, выраженным одним из родителей в письменной форме. Родители должны быть предупреждены о возможных осложнениях для здоровья ребенка-донора и ребенка-реципиента в связи с предстоящим оперативным вмешательством;

3) в случаях, когда донор достиг возраста 15 лет, необходимо получить согласие донора, а до достижения 15 лет - учитывать собственное мнение донора;

4) реципиентом могут быть только брат или сестра донора;

5) донорство костного мозга может иметь место только в случае непосредственной угрозы утраты жизни для реципиента, которой невозможно избежать иным способом, кроме как пересадкой костного мозга, о чем должно иметься заключение консилиума врачей;

6) изъятие костного мозга у несовершеннолетнего не вызовет предвидимого вреда здоровью, что должно быть подтверждено заключением консилиума врачей.

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I предусмотрен 15-ти летний возраст для принятия самостоятельных решений о любом медицинском вмешательстве. Законом о трансплантации этот возраст увеличен до 18 лет, но вместе с тем, не определена нижняя возрастная граница, когда донором является несовершеннолетний, как в случае донорства костного мозга. Гражданское законодательство предусматривает частичную дееспособность за лицами в возрасте с 15 до 18 лет. Несовершеннолетним в возрасте от 15 до 18 лет разрешено совершать сделки с согласия родителей, усыновителей или попечителей, но, следует заметить, что при этом волю выражает сам несовершеннолетний. Как верно отмечено в литературе, право не терпит отсутствия юридически значимой воли у субъекта. Согласие родителей (опекунов, попечителей) не может восполнить отсутствующую волю несовершеннолетнего.

Вместе с тем, решение вопроса о медицинском вмешательстве, направленном на улучшение здоровья несовершеннолетнего не то же самое, что дача согласия на изъятие части его организма - костного мозга. Поскольку вмешательство, связанное с изъятием трансплантата, не направлено на улучшение здоровья несовершеннолетнего, а, напротив, ставит под угрозу его конституционные права на жизнь и охрану здоровья, при решении поставленного вопроса нельзя руководствоваться общим возрастом пациента (15 лет). С учетом вышеуказанных обстоятельств, представляется, что несовершеннолетний донор костного мозга в возрасте с 15 до 18 лет не имеет право самостоятельно принимать решение об изъятии у него костного мозга: его согласие должно быть подкреплено согласием законных представителей.

Лицо, не достигшее возраста 15 лет, может стать донором костного мозга только при наличии решения консилиума врачей о допустимости такого акта и согласия его законных представителей. При этом, во всех случаях следует учитывать мнение самого донора.

Отдельного внимания заслуживает проблема исключения случаев эмоциональной заинтересованности родителей, принимающих решение вместо малолетнего для спасения жизни другого своего ребенка. В этой связи предлагается закрепить в Законе о трансплантации усложненный порядок получения разрешения на такую операцию, например, со стороны органов опеки и попечительства или суда.

Суммируя опыт законодателей различных государств можно выделить четыре варианта решения проблемы донорства органов и тканей лица, не способного к юридическим действиям в силу несовершеннолетия.

В первом варианте согласие на изъятие трансплантата из организма такого лица утверждает суд по предложению законного представителя. Примером такого правового решения являются правовые нормы, действующие в США.

Согласно второму варианту, согласие вместо представляемого лица дает законный представитель. Такой способ решения проблемы характерен для румынского закона об охране здоровья людей.

Третий вариант решения требует обоюдного согласия, т.е. согласия представляемого лица и его законного представителя. Примером такого правового регулирования является болгарское законодательство.

В четвертом варианте вообще не решается вопрос о том, кто имеет право на выражение волеизъявления в связи с изъятием органа или ткани вместо несовершеннолетних. В соответствии с этой моделью решения проблемы правовые нормы однозначно лишают указанных лиц возможности даровать трансплантат. Такой способ регулирования действует, например, в Венгрии и Хорватии.

С учетом вышеизложенных моделей правового регулирования рассматриваемого вопроса представляется справедливой позиция российского законодателя, в соответствии с которой закреплено требование о полной дееспособности донора для изъятия органа или ткани при жизни с единственным исключением - донорство костного мозга, которое требует детальной правовой разработки специалистами в сфере медицины, права и биоэтики.

Отсутствие четкой правовой базы, регулирующей специфику данных правоотношений, негативно отражается на развитии детской трансплантологии. Помимо прижизненного донорства костного мозга, скорейшего законодательного регулирования требуют проблемы изъятия органов и тканей у детей после смерти, в частности, констатация детской смерти и порядок изъятия органов и тканей у детей. Все эти вопросы должны найти решение в новом Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", действующем Законе о трансплантации и подзаконных актах.

С.И. Поспелова,

к.ю.н., ст. преподаватель кафедры медицинского права,

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова, г. Москва