Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)
.pdfЛегче всего диагностируется злокачественная мезотелиома, имеющая вид множества узлов, прилежащих не только к наружной части грудной клетки, но и к другим стенкам. Узлы наслаиваются друг на друга и создают симптом кулис (рис. 4.11). Часто определяется и свободный выпот.
При наличии болей в боку, плохого общего состояния диагностика, как правило, не вызывает трудностей. Значительно реже такую картину можно наблюдать при метастатическом плеврите.
Диффузную форму мезотелиомы рентгенологически трудно отличить от свободного плеврита. Лишь нарастающие боли, ухудшение состояния больных, несмотря на лечение, быстрое накопление выпота дают возможность заподозрить злокачественную мезотелиому или метастатический плеврит. При пункции зачастую получают геморрагический выпот, но для точной верификации, как правило, необходимо гистологическое исследование биоптата из плевры.
Злокачественный вариант мезотелиомы в виде узла,,если нет разрушения ребер, следует дифференцировать от доброкачественных опухолей плевры и саркомы. На злокачественность процесса указывают клинические проявления (боли, общее недомогание) и бугристость контуров (рис. 4.12). Необходима гистологическая верификация, тем более что и доброкачественная мезо- • телиома выглядит так же. Следует также иметь в виду пристеночный осумкованный плеврит. Вопрос легко решить с помощью пункции. Правда, в редчайших случаях и в мезотелиоме, может быть жидкое содержимое. • .-.-•;
От внутрилегочных образований (периферический рак, доб-' рокачественные опухоли) одиночные узлы мезотелиомы отличаются внелегочным расположением.
4.5.4. ПСЕВДООПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Другими наименованиями этих своеобразных псевдоопухолей являются круглый или спиралевидный ателектаз, сдавливающий - плеврит с ателектазом, плеврома, «сложенное» легкое.- Эти псевдоопухоли образуются в результате организации долго: существо-: вавшего осумкованного пристеночного плеврита и развития: в прилежащей части легкого ателектаза, а затем и выраженного,
склероза. Таким образом, |
имеет место ограниченный"участок |
плевроцирроза. |
: |
При асбесгозе плевральная псевдоапухоль может сформироваться без предшествовавшего выпота, только за счет фиксации части легкого к плевре в области бляшки. Во время операции выявляется субплеврально расположенная «опухоль», покрытая серовато-белой утолщенной плеврой.
Рентгенологическая картина достаточно типична. В субплевральных отделах задней поверхности легкого (чаще в базаль-
9* |
431 |
Рис. 4.11. Обзорная рентгенограмма (а): пристеночно расположенное затемнение в виде множества узлов, часть из которых примыкает к срединной тени. На рентгенограмме в боковой проекции (б) видно, что узлы расположены у передней и задней поверхностей грудной стенки. На латерограмме (в) в положении больного на здоровом боку отчетливо выявляется симптом «кулис», обусловленный множеством пристеночно расположенных узлов. Мезотелиома. Пункция.
ных) определяется круглая или овальная тень, от которой в окружающую легочную ткань отходят грубые тяжи, напоминающие хвост кометы (рис. 4.13).
Эта картина позволяет исключить как пристеночный плеврит и опухоли плевры, так и внутрилегочяые образования, в первую очередь периферический рак легкого, с диагнозом которого больные поступают. в клинику. При поворотах больного за экраном видно утолщение плевры. Часто в анамнезе отмечается плеврит. Нередко больных выявляют при профилактическом осмотре.
4.6. ОБРАЗОВАНИЯ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
4.6.1.КОРТИКО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ РАК
Кортико-плевральный рак представляет собой разновидность периферического рака, расположенного субплеврально, растущего по направлению к плевре и прорастающего в нее. Отличается выраженными клиническими проявлениями: сильными болями в
132
•
Рис. 4.11, б, в. Π ρ о д о л ж е н и е.
Рис. 4.12. Обзорная рентгенограмма. Пристеночно расположенное затемнение,
имеющее бугристые четкие контуры и образующие тупые углы с грудной стенкой. Мезотелиома. Пункция.
Рис. 4.13. Томограмма в прямой проекции. Так называемая плевральная нашлепка. Видны грубые тяжи, отходящие от овальной тени, расположенной субплеврально, в легкое и напоминающие хвост кометы. Операция.
Рис. 4.14. Обзорная рентгенограмма. Кортикоплевральный рак правого легкого. Субплеврально расположена тень с бугристыми и лучистыми внутренними контурами. Выражена плевральная реакция. Трансторакальная пункция.
области соответствующей верхней конечности, иногда синдромом Горнера. Является запущенной формой рака. Встречается редко. Тень прилежит к грудной стенке, но не образует с ней тупых углов, ее центр находится в легком. Могут быть разрушены ребра. От плевральных образований отличается признаками, присущими периферическому раку, — бугристостью контуров и их лучистостью (рис. 4.14).
Такими же признаками следует руководствоваться при дифференциальной диагностике периферического рака легкого, расположенного субплеврально, но не прорастающего плевру. В сомнительных случаях, чтобы отличить заболевание от одиночного узла злокачественной мезотелиомы и саркомы плевры, производят трансторакальную пункцию под контролем экрана.
4.6.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, КИСТЫ
ИТУБЕРКУЛОМЫ
Вчасти случаев трудно отличить доброкачественную опухоль, исходящую из плевры, от доброкачественных образований легких, расположенных субплеврально. Приходится прибегать к ди-
135
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Клиника |
|
Углы с грудной стен- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
кой в краеобразующей |
|
||||||
Заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проекции |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аномалии |
ребер |
|
Нет |
|
|
|
|
|
Тупые |
|
|
|
||
Доброкачественные опу |
Нет |
|
|
|
|
|
Тупые |
|
|
|
||||
холи грудной стенки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Злокачественные |
опухо |
Боли интенсивные |
|
Тупые |
|
|
|
|||||||
ли грудной стенки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Свободные плевриты |
Неинтенсивные |
боли, тем- |
— |
|
|
|
||||||||
|
|
|
пература, |
|
воспалительные |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
изменения крови, одышка |
|
|
|
|
|
||||||
Пристеночные |
осумко |
Нет |
или |
небольшие |
боли. |
Тупые |
|
|
|
|||||
ванные плевриты |
|
В |
анамнезе |
перенесенный |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
плеврит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Верхушечный |
осумко- |
Нет |
|
или |
небольшие |
боли. |
Могут |
быть тупыми, |
|
|||||
ванный плеврит |
|
В анамнезе |
перенесенный |
прямыми, острыми |
|
|||||||||
|
|
|
плеврит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Неврогенные опухоли |
Нет или небольшие боли |
Могут |
быть тупыми, |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прямыми, острыми |
|
|||
Доброкачественные |
Нет |
|
|
|
|
|
|
Тупые, прямые |
|
|
||||
плевральные опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Злокачественные |
плев- |
Боли |
интенсивные, |
одыш- |
Тупые, прямые |
|
|
|||||||
ральные опухоли |
|
ка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т. Н. «плевральные на- |
Нет |
или |
небольшие |
боли, |
Гупые, |
прямые, |
ост |
|
||||||
шлепки» |
|
|
перенесенный плеврит, кон- |
рые |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
такт с асбестовой пылью. |
|
|
|
|
|
||||||
Рак верхушки легкого |
Резкие боли в плечевом су- |
Могут |
быть тупыми, |
|
||||||||||
|
|
|
ставе, |
синдром |
Горнера, |
прямыми |
|
|
||||||
|
|
|
разрушение ребер. Клиника |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
может быть выражена ма- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
ло, ребро не разрушено. |
|
|
|
|
|
||||||
Кортнко-плевральный |
Боли интенсивные |
|
|
1рямые, острые |
|
|
||||||||
рак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доброкачественные |
Нет |
|
|
|
|
|
|
Острые |
|
|
|
|||
субплеврально |
распо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ложенные |
опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения |
после |
опера- |
В |
анамнезе |
заболевание |
1ри |
олеотораксе |
мо- |
|
|||||
ции |
|
|
легкого, |
операция, |
рубцы |
ут |
быть острыми |
|
|
|||||
|
|
|
на коже грудной клетки |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
136
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 4.1 |
|
пристеночных затемнений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение кон- |
|
Центр тени |
С чем смещается |
Состояние ребер |
фигурации при |
|||
|
|
|
|
|
|
|
дыхании |
3 |
4 |
|
|
5 |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вне легкого |
С ребрами |
Ребра |
целы, но |
вид- |
Нет |
|
|
|
|
ны синостозы и др. |
|
|||
|
|
|
аномалии |
|
|
|
|
|
Вне легкого |
С ребрами |
Ребра |
не |
изменены, |
Нет |
|
|
|
|
видна |
опухоль хряще- |
|
||
|
|
|
вой |
или |
костной |
|
|
|
|
|
структуры, |
связан- |
|
||
|
|
|
ная с ребром |
|
|
||
|
Вне легкого |
С ребрами |
Разрушено |
одно |
или |
Нет |
|
|
|
|
несколько |
рядом |
рас- |
|
|
|
|
|
положенных ребер |
|
|||
—— Не изменены, расшиКонфигурация
|
|
|
|
|
|
|
рены |
межреберные |
изменяется |
|
|
|
|
|
|
|
|
промежутки |
|
|
|
Вне |
легкого, |
на |
С ребрами |
Не изменены |
|
Может изме- |
||||
грудной |
стенке, |
|
|
|
|
|
|
няться |
||
в легком |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В легком |
|
|
Не смещается |
Не изменены |
|
Нет |
||||
В легком |
|
|
Не смещается |
Не изменены |
|
Нет |
||||
Вне |
легкого, |
на |
Чаще |
с |
ребрами, |
Не изменены |
|
Нет |
||
грудной стенке |
|
могут |
не смещать- |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ся |
|
|
|
|
|
|
Вне легкого, в лег- |
Чаще |
с |
ребрами, |
Могут |
быть |
разру- |
Нет |
|||
ком, |
на |
грудной |
не смещается |
шены |
|
|
|
|||
стенке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В легком |
|
|
С легким |
или не |
Не изменены |
|
Нет |
|||
|
|
|
|
смещается |
|
|
|
|
|
|
В легком |
|
|
Це смещается |
Могут |
быть |
разру- |
Нет |
|||
|
|
|
|
|
|
|
шены |
|
|
|
В легком |
|
|
С легким, |
не смеМогут |
быть разруше- |
Нет |
||||
|
|
|
|
щается |
|
|
ны |
|
|
|
В легком |
|
|
С легким, не ясно |
Не изменены |
|
Нет |
||||
В легком |
|
|
Не смещается |
Изменены, часть ре- |
Нет |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
зецирована |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
137 |
Растекание в положении на латероили тро-
Заболевания хоскопе
Аномалии ребер Нет
Доброкачествен- - Нет ные опухоли грудной стенки
Злокачественные опухоли грудной стенки
Наличие одного или |
Контуры и структура |
множества узлов |
тени |
Чаще |
одиночная |
Резкие, |
видна |
кост- |
|
ень |
|
|
ная структура |
|
|
В |
виде |
одного |
Контуры |
резкие, |
|
или |
(реже) не- |
видна костная |
струк- |
||
скольких |
узлов |
тура |
|
|
|
В виде одного или |
Контуры резкие |
|
|||
нескольких узлов |
Бугристые |
|
|||
Свободные плев- |
\а латероско |
Нет |
|
риты |
пе — характер- |
||
|
|||
|
ная картина |
|
|
|
выпота |
|
Конфигурация в виде линии Дамуазо, тень интенсивная, однородная
Пристеночные
осумкованные
плевриты
Верхушечный Нет осумкованный плеврит
Неврогенные опуНет холи
В виде одного уз- |
Контуры |
|
резкие, |
||||
ла |
или |
веретено- |
структура |
однород- |
|||
образной |
тени, ре- |
ная, |
в |
краеобразую- |
|||
же |
несколько уз- |
щей |
проекции, |
тень |
|||
лов |
|
|
интенсивная |
|
|
||
В виде затемнения |
Контуры |
резкие |
|||||
округлой |
формы |
структура |
одпород- |
||||
|
|
|
ная |
|
|
|
|
Один узел |
Контуры |
гладкие, |
|||||
|
|
|
резкие, |
структура |
од- |
||
нородная
Доброкачествен- |
Нет |
|
Один узел |
|
Контуры |
|
резкие, |
||||
ные плевральные |
|
|
|
|
|
|
гладкие. |
|
|
|
|
опухоли |
|
|
|
|
|
|
Структура |
однород |
|||
|
|
|
|
|
|
|
ная |
|
|
|
|
Злокачественные |
Растекается |
В |
виде одного уз |
F-сли в виде |
узлов |
||||||
плевральные опу |
хотя |
бы час |
ла, |
в |
виде |
множе |
то |
контуры |
могут |
||
холи |
тично, |
если |
ства |
узлов, |
в ви |
быть |
резкие |
и не со |
|||
|
мезотелиома |
де |
|
свободног |
всем |
четкие, |
|
бугрис |
|||
|
диффузная |
плеврита. |
|
тые, симптом кулис |
|||||||
|
|
|
Сочетание |
вари- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
антов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Т. н. «плевраль- |
Нет |
|
Один |
узел |
|
Характерные |
|
конту |
|||
ные нашлепки» |
|
|
|
|
|
|
ры, |
не совсем |
четкие |
||
|
|
|
|
|
|
|
от них |
в |
окружаю- |
||
|
|
|
|
|
|
|
щую |
ткань |
|
отходят |
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжи, |
«хвост |
коме- |
||
|
|
|
|
|
|
|
ты» |
|
|
|
|
138
|
П р о д о л ж е н и е |
т а б л . 4.1 |
|
Динамика |
С чем приходится диф- |
Основной метод диффе- |
|
ференцировать |
ренциальной диагностики |
||
10 |
|
|
|
Нет |
Опухоли, выпот |
Прицельные |
рентгено- |
|
|
граммы, томограммы |
|
Нет или увеличивается |
Выпот, опухоли легких |
Прицельные |
рентгено- |
очень медленно |
|
граммы, томограммы |
|
Увеличивается, ка нарастает
клини- |
Первичная |
злокачест- |
Пункция, |
гистологиче- |
|
|
венная опухоль ребра, |
ское исследование био- |
|||
|
метастаз · в ребро, |
рак |
птата |
|
|
|
верхушки легкого, корти- |
|
|
||
|
коплевральный |
рак, |
ос- |
|
|
|
теобластокластома, |
сар- |
|
|
|
|
кома мягких тканей |
|
|
|
|
Под |
влиянием |
лечения |
Метастатический |
плев- |
Латероскопия, для |
нозо- |
|||||||
уменьшается, |
рассасы- |
рит, |
диффузная |
мезо- |
логической |
верификации |
|||||||
вается, |
осумковывается |
телиома |
|
|
|
пункция, иногда торако- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
скопия с биопсией |
|
|
Под |
влиянием |
лечения |
Доброкачественные опу- |
Пункция |
|
|
|||||||
могут |
уменьшаться |
|
холи плевры. Мезотелио- |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ма в виде одного узла |
|
|
|
||||
Под |
влиянием |
лечения |
Рак |
верхушки |
легкого. |
Пункция. |
Бронхологи- |
||||||
могут |
|
уменьшаться |
|
Неврогенные |
|
опухоли |
ческое |
исследование. |
|||||
|
|
|
|
|
|
средостения |
|
|
Бронхография |
|
|||
Нет |
или |
увеличивается |
Рак |
верхушки |
легкого. |
Пункция |
|
|
|||||
очень медленно |
|
|
Верхушечный |
осумкован- |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
ный плеврит |
|
|
|
|
|
||
Нет |
или |
увеличивается |
Пристеночный |
|
осумко- |
Диагностический |
пнев- |
||||||
очень медленно |
|
|
ванный |
плеврит. Мезоте- |
моторакс, пункция |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
лиома и саркома в виде |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
одного узла |
|
|
|
|
|
||
Не |
уменьшается, |
до- |
Свободный плеврит, доПункция, |
|
|
||||||||
вольно |
быстро |
увеличи- |
брокачественные |
опухо- |
торакоскопия |
|
|||||||
вается, |
нарастает |
кли- |
ли |
плевры, |
пристеноч- |
|
|
|
|||||
ника |
|
|
|
|
|
ный |
осумкованный плев- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
рит, |
внутрилегочные об- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
разования |
|
|
|
|
|
||
Нет |
или |
уменьшаются |
Внутрилегочные |
обра- |
Прицельные снимки. |
||||||||
очень |
медленно |
и не- |
зования |
(туберкулома |
Томография |
|
|||||||
значительно |
|
|
периферический |
рак) |
|
|
|
||||||
Пристеночный плеврит
139
|
Растекание |
в |
|
|
|
|
|
|
|
положении |
H<1 |
Наличие одного или |
Контуры |
и |
структура |
||
Заболевания |
латероили тро- |
множества узлов |
|
тени |
|
|||
хоскопе |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
8 |
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак верхушки |
Нет |
|
Один |
узел |
Нижний |
контур |
буг- |
|
легкого |
|
|
|
|
ристый, лучистый |
|||
Кортико-плев- |
Нет |
|
Один |
узел |
Контуры |
|
бугристые, |
|
ральный рак |
|
|
|
|
лучистые, |
изменена |
||
|
|
|
|
|
окружающая |
легоч- |
||
|
|
|
|
|
ная ткань |
|
|
|
Доброкачествен- |
Нет |
|
Один |
узел |
Контуры |
|
гладкие |
|
ные субплевраль- |
|
|
|
|
резкие |
|
|
|
но расположенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
ι |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения после |
Нет |
|
Один |
узел |
Контуры |
|
гладкие |
|
операции |
|
|
|
|
резкие, |
может |
быть |
|
|
|
|
|
|
обызвествление |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4.15. Обзорная рентгенограмма. Правосторонний олеоторакс. Обызвествление по нижнему краю. Сквозь тень олеоторакса просвечивают ребра.
140