Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 7.14. Обзорная рентгенограмма. Ахалазия кардии с резким расширением пищевода. Стенка пищевода становится

краеобразующей в срединной тени.

ренного пищевода и выявить место его стеноза. При этом, как правило, обнаруживается грубо перестроенный рельеф слизистой оболочки пищевода, в котором, как правило, развивается хронический эзофагит, нередко с эрозиями в различных отделах. Можно наблюдать также задержку бариевой взвеси в валекулах гортаноглотки и другие признаки нарушения акта глотания.

7.4. МЕСТНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Расширение тени средостения на ограниченном участке в большинстве случаев вызывается опухолями и кистами, располагающимися в этой области. Значительно реже оно обусловлено аневризмами магистральных сосудов и осумкованными воспалительными процессами.

7.5. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Среди образований переднего средостения местное расширение срединной тени наиболее часто вызывают загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли вилочковой железы, дермоиды и тератоиды, абдоминомедиастинальные липомы, кисты и дивертикулы перикарда.

251

7.5.1. ЗАГРУДИННЫЙ И ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

В силу ряда анатомо-физислогических факторов опухоли щитовидной железы имеют тенденцию проникать в средостение. Этому способствует отсутствие какой-либо перегородки между областью шеи, где такие опухоли обычно возникают, и средостением. Указанные области широко сообщаются через верхнюю апертуру грудной клетки. В краниальном направлении распространению опухолей препятствуют передние мышцы шеи, покрывающие щитовидную железу спереди и прикрепляющиеся к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Кроме того, опухоль щитовидной железы подвергается давлению книзу при акте дыхания. В некоторых случаях наличие зоба в грудной

ным зобом называют такое образование, которое широко связано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но при любом положении тела больного не выходит из средостения. Н ы р я ю щ и й зоб отличается от загрудинного тем, что в горизонтальном положении обследуемого, а также при сильном натуживании настолько смещается кверху, что большая его часть выходит из средостения. В н у т р и г р у д н о й зоб не только располагается в загрудинном пространстве, но и проникает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохраняет связь с щитовидной железой, но иногда может располагаться вдали от нее и не иметь с ней никакой анатомической связи.

Небольшие опухоли щитовидной железы, расположенные частично или полностью в средостении, чаще всего развиваются без клинических проявлений и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб оказывает давление на крупные сосуды, трахею, пищевод, что приводит к возникновению одышки, тяжести за грудиной, сердцебиению, дисфагии и др. Иногда при резком повороте головы, ее наклоне или запрокидывании появляются приступы удушья, которые могут наблюдаться также при изменении положения тела. Больших размеров зоб может вызывать картину медиастинального синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных вен, осиплость голоса и т. п.). В части случаев наличие зоба сопровождается признаками эндокринных расстройств (гипертиреодизм, базедовизм). Малигнизация зоба наблюдается относительно редко.

Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полуовальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда ана-

252

логичная, но меньшая по размерам тень располагается и слева от срединной тени. Боковые контуры тени четкие, иногда крупноволнистые. Верхний контур не определяется — затемнение переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево. На суперэкспонированных снимках или томограммах выявляется дугообразное смещение трахеи, противоположное более крупному узлу опухоли. Иногда просвет трахеи при этом несколько сужается. При контрастировании пищевода определяется, что он также смещается в сторону и сдавливается. В боковой проекции видно сужение ретростернального пространства, а при больших зобах полное затемнение этого пространства. В этой

ным функциональным симптомом, имеющим почти патогномоничное значение. Речь идет о смещении тени зоба кверху во время глотания. Это толчкообразное смещение объясняется тем, что ткань зоба тесно связана с трахеей, окутывая ее с трех сторон в виде подковы. Когда трахея вместе с гортанью смещается вверх при акте глотания, загрудинный зоб сопровождает ее, а затем вместе с ней возвращается на место. Аналогичное, но несколько менее выраженное смещение можно наблюдать и при кашле. Если на каком-то этапе наблюдения за больным с загрудинным или ныряющим зобом симптом смещения патологического образования при глотании исчезает, это может свидетельствовать о его малигнизации и прорастании в соседние органы и ткани, что препятствует смещаемости. Реже подобное явление может быть следствием развития спаек после реактивного воспалительного процесса. На фоне затемнения, обусловленного загрудинным зобом, можно иногда обнаружить включения извести.

При изучении оперативно удаленных зобов в их толще нередко выявляются небольшие полости, содержащие жидкость. В связи с тем что' эти полости не дренируются и, следовательно, не содержат воздуха, при обычном рентгенологическом исследовании они не выявляются. Только при компьютерной томографии они могут получить изображение на пленке, так как при этом методе даже не очень значительная разница в оптической плотности объектов обусловливает различную интенсивность их теневого изображения.

Задача рентгенолога не ограничивается лишь определением наличия зоба в переднем средостении. Необходимо как можно точнее установить степень его распространения кзади. Нередко

253

Рис. 7.16. Компьютерная томограмма. Кольцевидный зоб, окутывающий и сдавливающий трахею.

видность зоба уже не может считаться только загрудинной. Это внутригрудной зоб, удалить который при операции, производимой шейным доступом, обычно не удается. Необходима торакотомия, и хирург должен знать об этом при составлении плана операции.

Рентгенологическая картина кольцевидного зоба, окутывающего трахею, довольно типична. В связи с тем что подобный зоб окружает трахею не только спереди, но и сзади, пищевод оттесняется кзади. Как известно, в норме передняя стенка пищевода тесно примыкает к задней стенке трахеи, что хорошо

ней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи возникает расстояние, величина которого зависит от размеров зоба, в частности его задней полуокружности. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что пищевод на этом уровне отклонен кзади, а трахея — кпереди. В ряде случаев внутригрудной зоб окутывает одновременно трахею и пищевод. Дисфагия при подобном распространении наблюдается чаще.

Эта разновидность внутригрудного кольцевидного зоба также может быть определена рентгенологически. В боковой проекции при контрастировании пищевода выявляется следующая картина. Передняя стенка пищевода тесно примыкает к

•255

задней стенке трахеи, но оба эти органа дугообразно смещены кпереди. На боковой томограмме, особенно в условиях пневмомедиастинума, отчетливо виден узел опухоли, расположенный позади пищевода, т. е. в заднем средостении. Нередко эта часть опухоли больше, чем передняя, расположенная в загрудинном пространстве.

Редко встречающиеся опухоли щитовидной железы, исходящие из аберрантных клеток, не имеют никаких характерных для зоба черт. Они могут располагаться в любом отделе средостения, в том числе над диафрагмой. Форма их обычно шаровидная или овоидная. Отличить их от кист и других опухолей средостения на основании рентгенологических данных невозможно. Поскольку эти опухоли состоят из ткани щитовидной железы, они поглощают радиоактивный йод и могут быть идентифицированы, но из-за отсутствия клинических проявлений и атипичности рентгенологической картины такое исследование производится чрезвычайно редко. Опыт показывает, что в подобных казуистических наблюдениях правильный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании после оперативного вмешательства или вскрытия.

7.5.2. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ)

Среди опухолей переднего средостения, проявляющихся рентгенологически местным расширением срединной тени, одно из первых мест по частоте занимают различные опухоли вилочковой железы, объединяемые термином «тимомы». Эта железа, имеющая важное значение в развитии человеческого организма, образуется на первом месяце внутриутробной жизни из глоточных карманов третьей пары жаберных дуг. В этой фазе развития железа представляет собой полое тело с толстыми стенками, выстланными удлиненными эпителиальными клетками,— так называемый первичный тимус. В дальнейшем в тимусе развиваются многочисленные лимфоидные элементы, в результате чего возникает лимфоэпителиальный орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком. В каждой доле имеется ряд долек, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Дольки состоят из двух слоев — коркового и мозгового. В корковом слое заключены компактные массы мелких клеток, гистологически сходных с лимфоцитами; это так называемые тимоциты. В мозговом слое преобладают эпителиальные элементы; среди них концентрически располагаются характерные для тимуса так называемые тельца Гассаля, происходящие из эндотелия артериол.

В детском возрасте вилочковая железа располагается в нижнем отделе шеи и верхнем отделе переднего средостения позади грудины, от которой она отделена рыхлой клетчаткой.

256

Боковые поверхности железы соприкасаются с плевральными мешками.

В периоде полового созревания, т. е. в возрасте 12—15 лет, начинается инволюция вилочковой железы. Постепенно происходит замещение ткани железы жировой тканью; в конечном итоге она превращается в жировой и соединительнотканный комок, масса которого обычно составляет 5—10 г. При гистологическом исследовании между жировыми клетками и фиброзными тяжами можно обнаружить специфические тимусные элементы, в частности тельца Гассаля. 80 % опухолей вилочковой железы являются первично-доброкачественными. Они располагаются в верхнем или среднем этаже переднего средостения. Гистологическое строение этих опухолей различно. Форма тимом овоидная, неправильно шаровидная, грушевидная. Они окружены плотной фиброзной капсулой. Нередко эти опухоли носят кистовидный характер; в стенках кист в этих случаях можно обнаружить тимоциты и тельца Гассаля. Солидные опухоли имеют дольчатое строение.

Тимомы обнаруживаются в любом возрасте — от раннего детского до старческого. Следует иметь в виду, что у детей довольно часто наблюдается гиперплазия вилочковой железы, хорошо поддающаяся лучевой терапии и не имеющая ничего общего с истинными опухолями. Однако выраженная гиперплазия может вызывать у детей клиническую картину компрессионного синдрома и служить источником диагностических ошибок.

В большинстве случаев доброкачественные тимомы протекают клинически бессимптомно и выявляются только при рентгенологическом исследовании. Крупные тимомы проявляются чувством тяжести за грудиной, одышкой, сердцебиением; у детей они иногда вызывают деформацию грудной клетки, в частности выбухание грудины. Иногда больные, у которых имеются опухоли вилочковой железы, жалуются на упорную головную боль. Особую группу составляют больные, страдающие прогрессивной мышечной слабостью, так называемой тяжелой миастенией. У · млогих больных, пораженных этим серьезным заболеванием, при котором наступает слабость различных групп мышц (дыхательная и пищеварительная системы, диафрагма, веки и т. д.), обнаруживаются опухоли вилочковой железы. Удаление последних является одним из важнейших мероприятий в системе лечения этого-заболевания. Очевидно, своевременное оперативное вмешательство, предпринятое до развития тяжелой миастении, в ряде случаев может служить профилактикой этого заболевания.

Рентгенологическая семиотика тимом изучена достаточно обстоятельно. В прямой проекции по правому или левому контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или

Рис. 7.17. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б); пневмомедиастинограмма (в); макропрепарат (г). Тимома.

средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие (рис. 7.17, а). Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет опреде~ лить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. В ряде случаев необходимо прибегнуть к послойному исследованию в боковой проекции, так как в ней обзорная рентгенограмма часто бывает недостаточно демонстративной. Это объясняется тем, что наложение прозрачных легких снижает интенсивность тени патологических образований, рас· положенных в переднем средостении и скрадывает четкость их очертаний (рйс. 7.17,6).

Указанная закономерность касается не только опухолей ви- лочковой железы, но и других объемных образований данной локализации. Как правило, в прямой проекции на обзорных снимках они видны лучше, чем в боковой. Особенно демонстративна рентгенологическая картина тимом при пневмомедиастинографии. После введения газа в средостение выявляется, что опухоль окаймлена светлой полоской со всех сторон и отделена от окружающих ее анатомических формаций. Хорошо видны бугристые очертания тимомы (рис. 7.17, в, г).

От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней

деле средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично н-аличие ровных очертаний и правиль-

ной овоидной формы, что для тимомы скорее является исключением. Иногда на пневмомедиастинограмме в боковой проекции можно выявить ножку, связывающую тимому с остатками вилочковой железы.

Другим характерным симптомом опухолей вилочковой железы в условиях пневмомедиастинума является неоднородность ее тени, обусловленная тем, что газ окаймляет отдельные дольки этих железистых образований. В таких случаях тень тимомы становится фрагментированной, состоящей как бы из нескольких слившихся между собой образований. Размеры тимом различны; чаще всего их максимальный диаметр не более 8 см. Однако можно видеть и более крупные опухоли, длинник которых значительно превышает другие размеры тимом. Нижний полюс гигантских тимом может доходить до диафрагмы, оттесняя кзади массив сердца.

Кисты вилочковой железы. Они могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае они являются следствием порока развития третьего жаберного кармана, из которого развивается вилочковая железа. Приобретенные кисты образуются в результате расплавления ткани железы чаще всего на почве воспаления. Кисты вилочковой железы могут быть многокамерными и однокамерными. Первые имеют волнистые или бугристые очертания, что облегчает определение их нозологической принадлежности. Однокамерные кисты отличаются гладкими очертаниями, что делает их похожими на более часто встречающиеся дермоидные кисты. Дифференциальная диагно-

описанный И. Д. Кузнецовым (1960) и заключающийся в из-

которых толще и ригиднее, свою конфигурацию в этих условиях не изменяют.

Опухоли вилочковой железы обладают высоким индексом малигнизации, поэтому при их обнаружении следует рекомендовать оперативное удаление. Злокачественные тимомы растут быстро и рано дают гематогенные метастазы в различных органах.

7.5.3. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ

Пятую часть опухолей и кист средостения составляют врожденные образования, какими являются дермоидные кисты и тератомы. Эти гетеропластические дисэмбриомы располагаются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и соответственно своей локализации при достижении определенных размеров вызывают местное расширение срединной тени.

Дермоидными кистами называют образования, стенки которых содержат в основном элементы эктодермы и мазодермы,

260