Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

a

Рис. 6.6. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой

(в) проекциях. Атипичная форма правостороннего туберкулезного бронхаденита. Справа в корне легкого виден значительно увеличенный одиночный бронхопульмональный лимфатический узел с резкими контурами. Операция,

хографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы, анализ крови без отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит даже в тех случаях, когда такая картина выявлена у детей или юношей. При болезни Брилла—Симмерса увеличенный лимфатический узел, как правило, не обызвествляется.

Иногда скиалогически отличительное распознавание между этими двумя заболеваниями представляет значительные трудности (рис. 6.6).

6.5. САРКОИДОЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

В этом разделе описана I стадия саркоидоза по классификации, предложенной К. Wurm (1958). Болеют лица обоего пола (чаще женщины) в возрасте 30—50 лет, редко старше 60 лет. Клинические проявления саркоидоза, как правило, незначительны. У 75 % больных заболевание в этой стадии обнаруживается при профилактическом осмотре либо при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Лишь у 10—12 % больных заболевание начинается остро. Из клинических симптомов наблюдаются боли в грудной клетке, умеренный сухой кашель, незначительная одышка при физической нагрузке, в крови повышение СОЭ до 20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз. Примерно у каждого десятого больного саркоидозом туберкулиновые пробы слабоположительные. Лишь у 15 % больных выявляются внегрудные патологические изменения (увеличение периферических лимфатических узлов, поражение кожных покровов в виде узловатой эритемы, увеит).

6.5.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Наблюдается у 80 % больных в I стадии саркоидоза. На обзорных рентгенограммах этих больных определяется двустороннее, преимущественно правостороннее, увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, к которому иногда присоединяется увеличение трахеобронхиальных и паратрахеальных узлов.

На томограммах в прямой проекции, выполненных в плоскости корня легкого, обычно определяются увеличенные лимфатические узлы с четкими контурами, довольно правильной округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром 2—4 см (рис. 6.7). На фоне увеличенных лимфатических узлов хорошо видны неизмененные или слегка суженные просветы крупных бронхов. Локализация и структура увеличенных лимфатических узлов хорошо выявляются на томограммах в боковой и косой проекциях. На срединных томограммах, т. е. на томограммах, срез которых проходит через трахею и крупные

202

Рис. 6.7. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением размазывания. Типичная рентгенологическая картина медиастинальной формы саркоидоза. Поражены бронхопульмональные, трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон. Увеличенные лимфатические узлы не сливаются в конгломераты, на их фоне хорошо видны неизмененные просветы бронхов.

бронхи, хорошо определяется на значительном протяжении просвет среднедолевого бронха на фоне увеличенных лимфатических узлов (рис. 6.8), что может служить дифференциальнодиагностическим признаком. В норме просвет среднедолевого бронха на срединных томограммах, как правило, не контрастируется, так как он выходит из плоскости томографического среза. Часто можно видеть небольшие плевральные изменения в виде шварт. У 5—10 % больных в увеличенных лимфатических узлах видны глыбки кальция. В легких в этой стадии саркоидоза изменений, как правило, не отмечается.

Бронхография позволяет установить, что бронхи не изменены либо в них определяются явления неспецифического бронхита, а также косвенные признаки увеличения лимфатических узлов. Только у каждого пятого больного обнаруживаются характерные эндоскопические признаки саркоидоза—«саркоид- ная эктазия» (расширенные и утолщенные кровеносные сосуды в виде извитых сосудистых пучков по диагонали пересекают хрящевые кольца в устьях долевых бронхов). Могут также определяться бугорковые высыпания, саркоидные гранулемы и бляшки, что требует дифференциации от туберкулеза бронха.

203

Рис. 6.8, в. Продолжение.

6.S.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

К атипичному варианту относится одностороннее поражение лимфатических узлов при саркоидозе I стадии, которое необходимо отличать от ряда заболеваний.

Чаще всего поражаются лимфатические узлы бронхопульмональной прулпы, иногда вместе с трахеобронхиальными с одной стороны (рис. 6.9). Значительно реже изолированно поражаются паратрахеальные или трахеобронхиальные лимфатические узлы также с одной стороны. При этом наблюдается характерная рентгенологическая семиотика, имеющая место и ири типичном варианте: волнистые, четкие контуры не сливающихся между собой .лимфатических узлов, неизмененные или малоизмененные просветы бронхов, пересекающих тени увеличенных лимфатических узлов, просвет среднедолевого' бронха на срединных томограммах, отсутствие лимфангита и изменений легочного рисунка. Одностороннее поражение вызывает необходимость исключить, в частности, туберкулезный бронх-

205

аденит (атипичный вариант), медиастинальный рак, лимфогранулематоз.

Следует отметить, что при саркоидозе, даже в тех случаях, когда констатируют одностороннее поражение и отсутствие изменений в легких, в действительности, как правило, в процесс вовлечены лимфатические узлы с обеих сторон и имеются изменения в легких, но на рентгенограммах обычно эти маловыраженные изменения не видны. В связи с этим велика роль качественных структурных томограмм, расширяющих в части случаев наши возможности. Если на томограммах в прямой и боковой (косой) проекциях выявляется увеличение лимфатических узлов с другой стороны, то естественно, при сохранении других признаков, характерных для саркоидоза, диагностика значительно облегчается.

6.5.2.1. Саркоидоз I стадии и силикотуберкулезный бронхаденит

Если при силикотуберкулезе отсутствует обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы», то приходится различать двустороннее поражение лимфатических узлов при саркоидозе и силикотуберкулезе. При обоих заболеваниях лимфатические узлы не сливаются в конгломераты, поражаются в основном бранхопульмональные группы, ,в узлах могут быть одиночные обызвествления, однако дифференциальная диагностика возможна даже в случаях выявления изменений при профилактическом осмотре.

При силикотуберкулезе имеет место незначительное (0,5— 1 см в диаметре) увеличение лимфатических узлов, в то время как при саркоидозе увеличенные лимфатические узлы, как правило, имеют диаметр 2—4 см. На основании этого признака нам неоднократно удавалось обнаружить саркоидоз у больных с доказанным силикозом. Помогают и данные бронхологического исследования.

6.5.2.2. Саркоидоз I стадии и медиастинальная форма лимфогранулематоза

При типичной картине саркоидоза не приходится дифференцировать от медиастинальной формы лимфогранулематоза.

Скиалогически следует различать атипичные варианты обоих заболеваний, когда саркоидоз представлен односторонним поражением, а при лимфогранулематозе не поражены лимфатические узлы ретростернального пространства. Кроме клинических проявлений, характерных для лимфогранулематоза и нехарактерных для саркоидоза, следует учесть, что при сар-

207

вают даже воздух, введенный в средостение. В части случаев контуры конгломератов нечеткие.

Во всех сомнительных случаях показана биопсия; она облегчается тем, что при обоих заболеваниях довольно часто увеличены периферические лимфатические узлы. Хорошие результаты дает и применение прескаленной биопсии.

6.5.2.3. Саркоидоз I стадии и медиастинальная форма рака легкого

В большинстве наблюдений при саркоидозе отмечается двустороннее поражение лимфатических узлов, в то время как для медиастинального рака характерно одностороннее поражение. Необходимость в дифференциации этих процессов может возникнуть при одностороннем саркоидозе.

Типичные для медиастинального рака большие размеры конгломератов лимфатических узлов с бугристыми, не совсем четкими лучистыми контурами, отсутствие видимости каждого пораженного лимфатического узла в отдельности делает распознавание несложным. Кроме того, в большинстве случаев при медиастинальном раке наблюдается характерная клиническая картина. Значительные изменения обнаруживаются при бронхологическом исследовании. На томограммах видно явное уменьшение просветов бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим узлам.

6.5.2.4. Саркоидоз I стадии и макрофолликулярная лимфобластома

Бессимптомное течение, молодой возраст, поражение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, четкие контуры пораженных узлов сближают картины этих заболеваний. Однако при болезни Брилла—Симмерса поражается один лимфатический узел, который достигает больших размеров, а даже при одностороннем саркоидозе I стадии в процесс вовлечено несколько лимфатических узлов, каждый из которых виден отдельно (см. рис. 6.9).

6.6. СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗНЫИ БРОНХЛДЕНИТ

По данным В. А. Соколова и И. А. Старцевой (1971), можно различать четыре варианта изменений при увеличении лимфатических узлов силикотического и силикотуберкулезного происхождения: 1) двустороннее увеличение лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональной группы без обызвествления; 2) такое же увеличение с единичными обызвествлениями; 3) с распространением процесса на трахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы с частичным обызвеств-

208

Рис. 6.10. Томограмма в боковой проекции. Типичная картина силикотуберкулезного бронхоаденита. Бронхопульмональные лимфатические узлы небольших размеров, обызвествлены полностью или в виде яичной скорлупы.

лением; 4) обызвествление всех групп лимфатических узлов корней и средостения по типу «яичной скорлупы».

При характерных изменениях в легких и длительном профессиональном анамнезе диагностических трудностей не возникает. Они могут появиться, если неизвестен анамнез, если пылевая экспозиция была кратковременной или имеется продолжительный так называемый послепылевой период, т. е. исчисляемый годами отрезок времени, когда больной перестал работать на силикоопасном предприятии. Особенно велики трудности при начальных формах силикоза, когда изменения в легких минимальны. Естественно, что при усилении и деформации легочного рисунка или наличии инфильтративных изменений в легких у лиц с доказанным профессиональным маршрутом диагноз силикотуберкулезного бронхаденита облегчается.

При незначительных изменениях в легких клинические проявления обычно не выражены. Отмечается кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, одышка при фияической работе, потливость, периодически появляющаяся субфебрильная температура.

В части случаев изменения в корнях легких выявляются при Профилактическом осмотре.

На обзорных рентгенограммах или крупнокадровых флюорограммах определяются умеренное симметричное расширение и деформация корней легких. В нижних отделах легочных полей видна выраженная деформация легочного рисунка по пет- листо-ячеистому типу.

На томограммах в плоскости корней легкого определяются умеренно увеличенные (0,5—1 см в диаметре) лимфатические узлы бронхопульмональных, а иногда и других групп. Увеличенные узлы имеют довольно четкие контуры. На томограммах в боковой и косой проекциях пораженные силикотуберкулезом лимфатические узлы имеют вид множества отдельных мелких округлых теней, расположенных по ходу крупных бронхов в виде цепочки. Бронхи не изменены.

При эндоскопии у части больных удается обнаружить в бронхах инфильтративный туберкулез, лимфобронхиальные свищи или рубцы после их заживления.

Типичной следует считать рентгенологическую картину у больных третьей и четвертой групп, у которых выявляется поражение паратрахеобронхиальных лимфатических узлов с множественным обызвествлением и обызвествлением по типу «яичной скорлупы» (рис. 6.10). Первый и второй варианты, т. е. двустороннее увеличение лимфатических узлов без обызвествления и с единичным обызвествлением при небольших

кулезный генез увеличения с помощью чрестрахеобронхиальной пункции или медиастиноскопии.

6.6.1. СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХАДЕНИТ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ

6.6.1.1. Силикотуберкулезный бронхаденит, туберкулезный бронхаденит и двусторонний саркоидоз

Дифференциальная диагностика этих заболеваний описана выше. Медиастинальный рак, являясь односторонним поражением, лимфогранулематоз, который может быть двусторонним, но при котором, как правило, пораженные лимфатические узлы достигают больших размеров и наблюдается соответствующая клиническая картина, не требуют отличия от силикотуберкулезного бронхаденита. В еще большей степени это относится к макрофолликулярной лимфобластоме.

6.7. МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ФОРМА ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз)—злока- чественное заболевание лимфатической системы неустановлен-

210