Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ангиопульмонограмма (б). Артериовенозная кавернозная ангиома правого легкого, проецирующаяся в области синуса.

41 Заказ № 279

Медиальный отдел последнего смещается кнаружи. Если патологическое образование находится в легком, то оно смещается кнаружи вместе с легочной тканью, отделяясь от тени сердца и диафрагмы. Напротив, если опухоль располагается в средостении, то она окутывается газом со всех сторон и отделяется светлой полоской не только от тени сердца и диафрагмы, но и от смещенного кнаружи легкого. Пневмомедиастинография неэффективна, если в области сердечно-диафрагмального синуса имеются массивные плевральные шварты, препятствующие прохождению газа и расслоению органов, примыкающих к синусу. В этих случаях диагностическая проблема может быть решена при помощи бронхографии (рис. 5.10) или ангиопульмонографии (рис. 5.11), позволяющей определить внут.рилегочное расположение патологического образования.

5.12. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Кроме опухолей и кист легких, на фоне сердечно-диафрагмаль- ных синусов могут проецироваться фокусы хронических воспалительных процессов. Наиболее часто речь идет о хрони-

уменьшается в объеме и смещается кнутри, кпереди и книзу, занимая пространство правого сердечно-диафрагмального синуса. В, тех случаях, когда наблюдается выраженный цирроз или кар'нификация доли, при которых ее ткань резко уплотняется, а размеры столь же резко уменьшаются, в синусе выявляется интенсивное затемнение с четкой выпуклой наружной границей, не отличимое от других образований данной локализации.

В связи с тем что плевральная полость обычно облитерирована и имеются также массивные плевроперикардиальные шварты, пневмомедиастинография не позволяет определить органную принадлежность патологического процесса, так как шварты препятствуют проникновению газа в средостение. В этих случаях большое значение имеют анамнез, наличие пневмоний в прошлом, длительный кашель с выделением мокроты и другие симптомы хронического воспалительного· процесса. Окончательное решение вопроса о природе процессов может быть достигнуто при помощи контрастного исследования бронхов, указывающего на наличие деформирующего бронха, бронхоэктазов, сближения бронхов и обтурации части мелких бронхиальных ветвей (рис. 5.12).

Несколько реже подобные изменения могут отмечаться слева — в язычковой доле. На основании прямой рентгенограммы иногда создается впечатление об увеличении левого желудочка, что соответствует и увеличейию • площади сердечной тупости при перкуссии. Исследование в боковой проекции и томография позволяют отказаться от этой мысли, что часто не дает

162

Рис. 5.12. Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и бронхограмма (в). Затемнение области правого сердечно-диафрагмального синуса, обусловленное хронической пневмонией средней доли.

11*

ЁОЗМОЖНОСТИ уточнить синтопию имеющихся изменений. Как й в случае изменений справа, методом выбора при дифференциальной диагностике и определении топографии патологического процесса является направленная бронхография.

рядом с тенью сердца, справа или слева от нее, тень уплотнений околосердечной доли сливается с ней и создает дополнительное затемнение в соответствующем сердечно-диафрагмаль- ном синусе. При остром воспалении на томограммах можно обнаружить просветы бронхов, находящихся в толще добавочной доли. Кроме того, распознавание облегчают соответствующая клиническая картина (повышение температуры тела, кашель, боли в боку, лейкоцитоз) и относительно быстрая динамика процесса.

Несколько труднее определить топографию и природу процесса при хроническом воспалении, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы, а возникающий цирроз приводит к уменьшению размеров пораженной доли и ее смещению кнутри, кпереди и книзу с образованием интенсивного хорошо очерченного затемнения, не отводящегося от теней сердца и диафрагмы. Подобная картина может наблюдаться при часто встречающейся бронхоэктатической болезни около-

в прямой проекции привести к возникновению затемнения в области сердечно-диафрагмального синуса. В этих случаях затемнение обычно имеет треугольную форму с четкой верхненаружной границей. Исследование в боковой проекции, как правило, позволяет уточнить-локализацию процесса, а бронхо-

главных междолевых щелей также могут быть причиной возникновения добавочных затемнений как в правом, так и в левом сердечно-диафрагмальном синусе. В боковой проекции эти затемнения оказываются расположенными спереди, близ передней грудной стенки. Поскольку в секвестрированном легком (или доле) часто развиваются бронхоэктазы, кисты и абсцессы, на томограммах структура затемнения представляется неоднородной, особенно если имеется связь с бронхиальным деревом основного легкого. Вопрос о природе патологического процесса решается при помощи аортографии, указывающей на наличие в толще секвестрации добавочных сосудов, которые отходят непосредственно от аорты.

164

5.13. ОСУМКОВАННЫИ ПЛЕВРИТ

В области сердечно-диафрагмальных синусов встречаются четыре отдела плевральных мешков (парамедиастинальный, днафрагмальный, междолевой и паракостальный), причем здесь сходятся наиболее низко расположенные участки, где в силу тяжести наиболее часто скапливается жидкость, возникающая в плевральной полости. В связи с этим на уровне сердечнодиафрагмальных синусов нередко происходит ее осумкование. Чаще всего здесь осумковывается жидкость, скапливающаяся в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой.

Рентгенологически диафрагмально-междолевые осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При глубоком вдохе это затемнение, если оно достаточно велико, несколько удлиняется, а на выходе уплотняется. При небольших размерах осумкования такие изменения мало выражены. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном его отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает форму, близкую к треугольной. Одна сторона треугольного затемнения примыкает к диафрагме, другая — к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 5.14). Поскольку осумкованный выпот является, как правило, следствием свободного плеврита, при внимательном анализе рентге-

осумкованного плеврита при многопроекционном исследовании настолько типична, что для установления диагноза нет необходимости в применении дополнительных методов исследования. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, что часто затрудняет дифференциальную диагностику, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми и их рентгенологическая картина теряет сходство1 с объемными образованиями сердеч- но-диафрагмальных синусов — опухолями, кистами и т. п.

5.14. ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Эпифренальные дивертикулы пищевода представляют собой стабильные выбухания стенки пищевода, образующие дополнительные полости над диафрагмой и сообщающиеся с просветом

166

органа при посредстве шейки. Часто они "проецируются-в-об- ласти сердечно-диафрагмальных синусов, особенно справа. Эти образования относятся к группе истинных дивертикулов, т. е. их стенки содержат все слои стенки пищевода. По патогенезу они являются пульсионными, а по происхождению — врожденными.

В процессе развития эпифренальные дивертикулы пищевода увеличиваются, иногда достигая 5 см и более в диаметре. Фактором, способствующим их увеличению, является главным образом повышение внутрипищеводного давления. Этому способствуют такие состояния, как спазм ножек диафрагмы, ахалазия п-ищеводно-желудочного перехода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Определенное влияние на развитие и расширение эпифренальных дивертикулов оказывают и нейромышечные расстройства пищевода, например синдром Бар- шоня—Тешендорфа.. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, вызывая появление таких клинических симптомов, как неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боли за грудиной и др. Кроме дивертикулита, эпифренальные дивертикулы подвержены таким осложнениям, как изъязвления в их стенках, опухоли, безоары в их просвете, иногда перфорации.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полуокруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми массами, то структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень жидкости. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения, т. е. в так называемом пространстве Гольцкнехта, обычно кпереди от пищевода, поскольку в большинстве случаев эти дивертикулы образуются за счет его передней стенки, иногда переднелевои или переднеправой.

В ряде случаев тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. Обычноэто отмечается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых удлиненная нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе делает изгиб и переходит слева направо, располагаюсь между позвоночником и пищеводом. В таких случаях последний смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца, а иногда его контур достигает передней грудной стенки.

Методом выбора при уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциаль- но-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе нативной рентгенологической картины (рис. 5.15). Однако

168

следует иметь в виду, что иногда имеет место спазм шейки дивертикула или ее сдавление и в ортопозиции контрастная масса не проникает в полость выпячивания. В таких случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на животе. Иногда приходится искусственно создавать гипотонию мускулатуры пищевода для заполнения дивертикула контрастной массой.

5.15. МЕСТНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ПРАВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диаф- рагмального синуса может служить релаксация купола диафрагмы в типичном месте, а именно в переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке протяженностью 5—7 см или несколько больше в соответствующем с'ердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы. Оно примыкает медиально к тени сердца, основанием направлено книзу. Верхняя граница затемнения выпуклая, дугообразная, четкая. В боковой проекции оно располагается спереди, соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу (рис. 5.16).

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая кверху вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя на этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной местной релаксации правого купола диафрагмы является местная врожденная слабость мускулатуры. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным. Он выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С, 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела. Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; если «но имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

170