Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

легкого, эмпиемы плевры, распространения гнойного процесса области шеи, например заглоточного абсцесса. В некоторых случаях острый медиастинит может быть обусловлен травматическим повреждением органов грудной клетки. Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средостения в пищевод или трахею или при перфорации полого органа на фоне тени медиастинита появляется один или несколько горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию к слиянию в один широкий уровень (рис. 7.1).

Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты, разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении.

7.3.2. ГЕМАТОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ГЕМОМЕДИАСТИНУМ)

Скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства или катетеризации подключичной вены. На фоне клинической картины, характерной для внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, падение гемоглобина), обращают на себя внимание диффузное расширение тени средостения и изменение ее конфигурации. В типичных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средостения срединная тень приобретает форму, близкую к треугольной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими (рис. 7.2). Пульсация сердца либо вовсе не прослеживается, либо амплитуда ее резко сокращается.

Задача рентгенолога, обследующего подобных больных, не ограничивается только определением места внутреннего крово-

232

Рис. 7.2. Обзорная рентгенограмма. Гематома средостения. Вскрытие.

излияния. Он должен также помочь хирургу ответить на вопрос, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось вследствие того, что кровоточащий сосуд самостоятельно затромбировался. С этой целью измеряют ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах, т. е. обычно над диафрагмой. Если по тем или иным причинам операцию не производят немедленно, через некоторое время повторно измеряют диаметр срединной тени на том же уровне и на рентгенограмме, произведенной при тех же технических условиях. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике. В связи с тем что кровь является благоприятной средой для роста патогенной флоры, гематома средостения может осложниться гнойным медиастинитом.

7.3.3. ПАРАМЕДИАСТИНАЛЬНЫИ ПЛЕВРИТ

Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных заворотах вызывает заметное расширение тени средостения. У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении, это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной полости, часть которого обычно затекает в парамедиастинальное пространство, больше в верхний его отдел. Вопрос о причине расширения срединной тени можно решить путем изменения положения тела больного,— перевода в ертопозицию или в латеропозицию на больном боку. Если выпот в парамедиа-

233

стинальнем пространстве осумковался, расширение тени средостения сохраняется при любом положении тела. Во многих случаях осумкованию выпота в этой области способствуют большая протяженность парамедиастинальной плевры, а также частота

плевритов весьма многолика. Иногда они не вызывают никаких субъективных ощущений и выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, чаще же характеризуются такими симптомами, как боли и тяжесть за грудиной, одышка. При обширных выпотах, особенно занимающих верхнее парамедиастинальное пространство, могут наблюдаться такие явления, как стридорозное дыхание, особенно при форсированном вдохе, дисфагия, осиплость голоса, отек гортани, набухание вен, отек лица и шеи. Нижние парамедиастинальные плевриты могут в некоторых случаях вызывать клинические явления, характерные для заболеваний брюшной полости, а иногда даже картину острого живота. Распознавание парамедиастинальных выпотов при клиническом обследовании весьма затруднено и ЕОЗМОЖНО лишь в исключительных случаях.

Основную роль в выявлении и уточнении характера, локализации и размеров парамедиастинальных осумкованных выпотов играет рентгенологическое исследование. Для правильного истолкования рентгенологической картины плевритов данной локализации необходимо хорошо знать топографию парамедиастинальной плевры и образуемых ею заворотов. Поскольку парамедиастинальные пространства разделены воротами легких на верхние и нижние отделы, а легочными связками— на передние и задние отделы, в каждом плевральном мешке как справа, так и слева образуются по четыре парамедиастинальных пространства: передневерхнее, задневерхнее, передненижнее и задненижнее. Эти пространства ориентированы почти строго в сагиттальной плоскости; в отсутствие массивных спаек они широко сообщаются между собой. Выпот в плевральной полости может занимать все парамедиастинальное пространство или располагаться в любом его отделе.

В соответствии с топографической анатомией плевры различают семь видов осумкованных парамедиастинальных плевритов с каждой стороны: тотальный, передний, задний, передневерхний, задневерхний, передненижний, задненижний.

Тотальный парамедиастинальный плеврит. При этом процессе выпот занимает все отделы парамедиастинального пространства. Если жидкость занимает оба передних парамедиасти-

234

Рис. 7.3. Варианты парамедиастинальных выпотов [Zuppinger Α., 1957].

с частым поражением правой верхней доли различными Патологическими процессами, в первую очередь воспалительными. Тень правостороннего верхнего парамедиастинального плеврита примыкает к срединной тени и сливается с ней. В результате последняя оказывается расширенной, причем степень расширения зависит от количества выпота. Наружная граница расширенной срединной тени четкая, слегка выпуклая, иногда волнистая (рис. 7.5). Если выпот обширен, то может наблюдаться смещение трахеи (при верхнепередней локализации плеврита) или пищевода (при верхнезаднем расположении) в противоположную сторону. Для уточнения локализации выпота (спереди или сзади) необходимо произвести исследование в боковой или косой проекции. В отличие от других образований данной локализации обращает на себя внимание то обстоятельство, что свободный контур осумкованного выпота в этих проекциях представляется четко очерченным и прямолинейным (рис. 7.5,6).

В тех случаях, когда выпот занимает все парамедиастинальное пространство, как верхнее, так и нижнее, в прямой проекции определяется расширение срединной тени в соответствующую сторону на всем протяжении. Наружный контур затемне-

235

II

Рис. 7.4. Рентгенологические проявления парамедиастинальных выпотов различной локализации (схема).

1 — прямая проекция; 2 — боковая проекция [Розенштраух Л. С, Виннер М. Г., 1963].

ния обычно четкий, иногда слегка волнистый. На месте пересечения с междолевой щелью может наблюдаться остроконечное округлое выпячивание. Тень левостороннего нижнего парамедиастинального плеврита может перекрываться сердечной тенью и в прямой проекции не выходить за ее пределы. Только при обширном выпоте его тень становится краеобразующей.

Кроме характерной рентгенологической картины, дифференциальная диагностика осумкованных парамедиастинальных плевритов облегчается еще и тем, что они часто сочетаются с выпотом в других отделах плевральных полостей — междолевых щелях, верхушке, над диафрагмой и т. п. Часто встречающиеся сочетания парамедиастинальных плевритов с выпотами других локализаций схематично изображены на рис. 7.6.

Парамедиастинальные осумкованные выпоты приходится иногда дифференцировать от ателектаза и цирроза верхней и нижней долей, а также добавочных, в частности долей непарной и околосердечной вен. В этих случаях существенную помощь может оказать послойное исследование, при котором выявляется неоднородная структура спавшихся долей, в то время как тень выпота обычно однородна. Кроме того, контуры выпота обычно выпуклые или прямолинейные, а очертания спав-

236

Рис. 7.6. Наиболее частые сочетания парамедиастинальных плевритов с выпотами других локализаций [Розенштраух Л. С, Виннер М. Г., 1968].

шейся доли, как правило, вогнутые. Прозрачность соседних со спавшейся долей участков легкого компенсаторно повышена, тогда как при выпоте понижена вследствие компрессии легочной ткани. Органы средостения при ателектазе или циррозе обычно смещены в сторону поражения, а при парамедиастинальном выпоте находятся на обычном месте либо смещены

впротивоположную сторону.

Внаиболее трудных случаях для дифференциальной диагностики применяются бронхография, иногда ангиопульмонография, которые позволяют отличить поражение легочной ткани от плеврального выпота. Медиасшнит отличается от парамедиастинального выпота нечеткими очертаниями, расширением срединной тени в обе стороны, тяжелой клинической картиной. Исходы парамедиастинальных выпотов аналогичны исходам плевритов других локализаций. При благоприятном исходе выпот рассасывается; на его месте, как правило, остаются массивные плевральные шварты.

7.3.4. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Скопление большого количества жидкости (более 500 мл) в полости перикарда приводит к двустороннему расширению срединной тени. При свободной сердечной сорочке, не разделенной спайками на отдельные участки, жидкость скапливается

238

Рис. 7i7. Обзорная рентгенограмма. Срединная тень расширена в обе стороны. Тень сосудистого пучка укорочена. Границы камер сердца не видны. Экссудативный перикардит.

неравномерно. Наибольшее количество обычно обнаруживается слева на уровне верхушки и над диафрагмой; жидкости меньше в правой половине и спереди и совсем мало на задней стенке правой половины перикарда.

Рентгенологическая картина представлена расширенной тенью сердца, форма которой становится близкой к треугольной. Углы, образованные дугообразными латеральными контурами сердца с диафрагмой, обычно становятся острыми (рис. 7.7). Левый купол диафрагмы оттесняется книзу, форма желудочного пузыря становится неправильной. Правый купол диафрагмы расположен обычно, а иногда смещен кверху увеличенной печенью. В боковой проекции отмечается сужение пре- и ретрокардиальных пространств. При контрастировании пищевода выявляются смещение его кзади и дугообразная деформация. При исследовании на трохоскопе срединная тень изменяет конфигурацию, приобретая форму, близкую к округлой, и расширяясь в краниальном направлении. Пульсация сердца становится мало заметной, что убедительно документируется на кимограмме. После рассасывания выпота, особенно имеющего характер экссудата, обычно остаются перикардиальные или плевроперикардиальные шварты, вследствие чего контуры срединной тени могут стать неровными, угловатыми.

239

7 3.5. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ЛИПОМЫ

Значительные дифференциально-диагностические трудности возникают при диффузном расширении срединной тени, обусловленном жировыми опухолями средостения. В отличие от шейномедиастинальных и абдоминомедиастинальных липом, берущих начало из жировой ткани, расположенной вне средостения, и вторично проникающих в эту область, медиастинальные липомы возникают в самом средостении. В части случаев они растут из жировой клетчатки вилочковой железы или ее остатков. Наличие эндокринных или обменных нарушений при липомах средостения отмечается крайне редко. Жировые опухоли средостения лишь в редких случаях сочетаются с аналогичными образованиями поджелудочной клетчатки, еще реже с липоматозом. В то же время строение этих опухолей аналогично строению липом иных локализаций.

Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные тяжи и прослойки, пронизывающие в массив опухоли и придающие ей известную плотность. Между хорошо инкапсулированной липомой и «жировым медиастинитом» тучных лиц {Condorelli L., 1952] имеется ряд промежуточных форм. В части случаев липомы средостения имеют ножку, связанную с ложем вилочковой железы; это так называемые тимолипомы, встречающиеся довольно часто. Растут медиастинальные липомы обычно медленно; их размер и масса колеблются от нескольких граммов до нескольких килограммов. Небольшие липомы обычно не дают клинических проявлений; при их увеличении возникают такие симптомы, как тяжесть за грудиной, одышка, дисфагия. У всех 8 больных с медиастинальными липомами, оперированных В. Л. Маневичем (1963), ведущим симптомом были боли, причем у 4 они отчетливо напоминали таковые при стенокардии. Б. В. Петров-

мужчин и женщин. Они могут обнаруживаться в любом возрасте— от раннего детского до старческого, но чаще выявляются в 30—40 лет.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве случаев они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к массиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно- и двусторонними. При односторонней локализации липомы чаще располагаются справа.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или в обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется, что придает ей форму, близкую к треугольной.

240