Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

ного (компенсаторная обструктивная эмфизема и прогрессирующая легочная дистрофия); 3) повышение прозрачности смешанного генеза (синдром Мак-Лауда). Характеризуется повышением прозрачности, исчезновением легочного рисунка, смещением средостения на вдохе в пораженную сторону, отсутствием контрастирования при бронхографии и ангиопульмонографии мелких бронхиальных и артериальных стволов.

В части случаев приходится ограничиваться диагнозом исчезающего легкого (рис. 3.7).

3.10. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс также обусловливает повышение прозрачности легочного поля. По происхождению он может быть искусственным (лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а также одно- и двусторонним. По степени спадения легкого каждый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде небольшой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частичным, когда легкое спалось на 1/а> 7з, Ч* и т. д. своего объема, частичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено спайками. Кроме того, по виду сообщения с атмосферным воздухом различают следующие виды пневмоторакса: открытый наружу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь (сообщение между плевральной полостью и поврежденным легким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмоторакс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким спадением легкого и смещением средостения. При этом можно наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в здоровую сторону ( м е д и а с т и н а л ь н а я гры- ж а).

Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить наличие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутствие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет решающее значение и обладает значительными разрешающими возможностями. Определенные трудности возникают при очень небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость, будь то при искусственном, диагностическом, травматическом или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ — рентгенография на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку при глубоком выдохе. Для определения небольшого количества воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать

111

Рис. 3.8. Обзорная рентгенограмма. Спонтанный пневмоторакс справа. Правое легкое поджато на три четверти, хорошо виден его наружный край.

не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку создает еще более благоприятные условия для выявления даже минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять наиболее высокое положение и скапливается вдоль края реберной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмоторакса, как правило, возникает довольно редко (рис. 3.8), в основном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и образовании осумкованного пневмоторакса (рис. 3.9). Чаще эти состояния приходится дифференцировать от гигантских воздушных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кисты, их плавные контуры (см. рис. 2.19) дают возможность исключить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмотораксе легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден.

Этот же признак может быть использован при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией ветвей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

112

мах

114

115

4. ПРИСТЕНОЧНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В разделе 4 рассматриваются заболевания или аномалии развития, которые проявляются затемнениями, прилегающими в прямой или боковой проекции к грудной стенке. Их исходным пунктом могут быть грудная стенка, оба листка плевры и прилежащая к плевре часть паренхимы легкого. Исключением являются процессы, исходящие из средостения и диафрагмы.

Пристеночные затемнения можно разделить на:

1. Исходящие из грудной стенки: а) аномалии ребер и их сочленений; б) воспаления — остеомиелит ребер, туберкулез ребер

вребра.

2.Исходящие из плевры: а) свободные и осумкованные плевриты; б) доброкачественные опухоли плевры; в) злокачественные опухоли плевры; г) так называемые плевральные нашлепки.

3.Исходящие из легочной ткани; а) рак верхушки легкого; б) кортико-плевральный рак; в) доброкачественные опухоли и кисты, прилежащие к плевре.

4.Послеоперационные изменения после олеоторакса, торакопластики, инородные тела плевральной полости.

4.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики пристеночных затемнений используются следующие методики:

1. Полипозиционная рентгеноскопия с прицельными снимками.

2.Рентгенография в прямых и боковых проекциях, а также в атипичных проекциях, на латероскопе.

3.Томография в прямых и боковых проекциях.

4.Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5.Бронхография и бронхологическое исследование.

6.Пункция плевры и трансторакальная пункция.

7.Торакоскопия с биопсией.

4.3.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

При наличии пристеночного образования, вызывающего затемнение, прежде всего необходимо установить, располагается ли оно в легком или вне его. В зависимости от формы, величины, струк-

116

Рис. 4.1. Форма пристеночных теней при различных патологических процессах (схема). Объяснение в тексте.

туры, связи с ребрами и др. Этот вопрос порой решается очень легко, в некоторых же случаях приходится накладывать диагностический пневмоторакс и даже прибегать к торакоскопии. Наилучшие результаты можно получить при исследовании больных за экраном с выведением патологической тени в краеобразующую проекцию, в которой тень имеет выпуклые и наиболее четкие очертания. В любой другой проекции она становится менее интенсивной. Именно в краеобразующей проекции рентгеновский луч проникает в патологическую тень на наибольшую глубину.

ίθ. Η. Соколов и П. А. Спасская (1971) для локализации этих образований предложили руководствоваться двумя признаками (рис. 4.1). При тупых углах перехода контура патологической тени в контур смежных с ней частей грудной клетки и расположении ее центра вне легочного поля образование находится вне

располагаться в легком и вне его, поэтому следует применять Диагностический пневмоторакс (в). Важное значение имеет и смещение патологической тени при дыхании с легким или с ребрами.

Однако и эти правила имеют немало исключений. Располагая данными о топике образования, необходимо уста-

новить, откуда оно исходит и чем является. Иногда даже после тщательного рентгенологического исследования приходится ограничиться указанием на доброили злокачественность процесса, а нозологическую его принадлежность установить с помощью пункции. Дело облегчается тем, что эти образования очень легко пунктировать под контролем рентгеновского экрана, так как они располагаются поверхностно.

117

4.4. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

В первую очередь речь идет об аномалиях, воспалительных процессах, первичных и вторичных опухолях ребер. Легче всего поставить диагноз в тех случаях, когда имеются разнообразные аномалии отхождения или соединения ребер между собой. На прицельных снимках ребер эти аномалии видны отчетливо и практически не нуждаются в отличительном распознавании, так как видна нормальная костная ткань в необычном для нее месте, связанная с ребрами.

Столь же несложно нозологически верифицировать доброкачественные опухоли, исходящие из ребер и содержащие хрящевую и костную ткань. Во всех проекциях такие тени имеют резкие контуры к смещаются при дыхании и поворотах с ребрами (рис. 4.2).

Что касается нечасто встречающихся воспалительных заболеваний ребер (остеомиелит, туберкулез), то знание клинической и скиалогической картины этих заболеваний дают возможность установить диагноз. То же относится к переломам ребер и их последствиям в виде образования костной мозоли, неправильного срастания.

Рис. 4.2. Прямая томограмма. Доброкачественная опухоль, исходящая из переднего края ребра. Резкие бугристые контуры тени, почти тотальное обызвествление. Смещение опухоли с ребрами при дыхании. Остеохондрома.

118

Рис. 4.3. Обзорная рентгенограмма. Однородное затемнение верхушки правого легкого и подключичного пространства. Нижний контур затемнения выпуклый, резкий. Деструкция задней пластинки III ребра. На операции диагностирована остеобластокластома.

Намного труднее решается вопрос в тех случаях, когда имеет место первичная или вторичная злокачественная опухоль ребра, а также остеобластокластома. При этом разрушается одно или несколько ребер и весьма значителен плевральный компонент.

Разрушение ребер позволяет сразу же отвергнуть диагноз осумкованного плеврита, с которым этих больных направляют на обследование, и распознать злокачественное новообразование. С помощью пункции и цитогистологического исследования полученного материала можно судить о том, какое из следующих заболеваний обусловливает затемнение: метастаз в ребро (часто метастазы бывают множественными, не только в соседние ребра, плевральный компонент при них относительно небольшой, имеется онкологический анамнез), рак верхушки легкого (часты сильные боли в плече, синдром Горнера, контуры опухоли бугристые, лучистые), кортико-плевральный рак (большая часть тени находится в легком, имеется реакция легкого, контуры тени бугристые, лучистые), остеобластокластома (рис. 4.3) или саркома мягких тканей грудной стенки. Следует подчеркнуть, что при всех злокачественных процессах, как правило, наблюдаются выраженные боли в груди.

119

4.5. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ПЛЕВРЫ

К таким процессам относятся свободные и осумкованные плевриты, злокачественные и доброкачественные опухоли плевры, так называемые плевральные нашлепки. Заболевания, входящие в эту группу, составляют подавляющее большинство пристеночных затемнений. Большую же часть заболеваний плевры составляют плевриты и их последствия.

4.5.1. ПЛЕВРИТЫ

Все плевриты целесообразно делить на сухие, или фибринозные, и выпотные. Последние в свою очередь делятся на свободные и осумкованные: пристеночные (паракостальные), верхушечные, междолевые, диафрагмальные (базальные), парамедиастинальные.

4.5.1.1. Свободный вылотной плеврит

Что касается свободных плевритов, то картина их хорошо изучена и обычно распознать их несложно. Препятствия, порой трудно преодолимые, возникают при необходимости установить нозологическую принадлежность выпота (туберкулез, воспаление, ревматизм, метастазы и др.).

Установлено, что небольшое количество жидкости скапливается над диафрагмой, а затем уже вызывает затемнение ребер- но-диафрагмальных синусов, в первую очередь самого глубокого из них — заднего реберно-диафрагмального. В дальнейшем развивается типичная рентгенологическая картина выпота: интенсивное однородное затемнение нижней части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально — книзу и медиально (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова) (рис. 4.4). Сердце смещается в противоположную сторону. Безрезультатными оказались попытки по характеру этой линии отличить экссудат от транссудата и геморрагического плеврита.

Дифференциально-диагностических затруднений при интерпретации этой картины обычно не отмечается, а если они и возникают, то преодолеваются путем исследования на латероскопе в положении на больном и здоровом боку. В положении лежа на больном боку жидкость растекается и образует верхнюю горизонтальную границу (известно, что косая верхняя граница выпота в ортопозиции мнимая), на здоровом боку — оттекает к средостению и удается увидеть легкое, скрытое до этого за тенью выпота, и шварты вдоль реберного края, если они имеются. С помощью этого исследования удается: 1) определить минимальное количество жидкости в плевральной полости (60—100 мл). Узкая полоска жидкости при выдохе становится шире, при вдохе—уже; 2) отличить жидкость от шварт (ширина их при дыхании и картина при исследовании на здоровом боку не меняются); 3) изу-

12Q