Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Латеральный контур срединной тени, соответствующий краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Границы между камерами сердца отсутствуют. Угол, образованный с диафрагмой, обычно тупой. Пульсация сердца не определяется, в связи с чем повышается четкость латерального контура; при наличии пульсации контур срединной тени не бывает столь четко очерченным. Несмотря на то что липомы состоят в основном из жировой ткани, мало поглощающей рентгеновские лучи, интенсивность их тени обычно столь высока, что она почти не отличается от тени сердца, с которой она сливается. Если медиастинальные липомы располагаются по обе стороны сердца, оба контура срединной тени приобретают описанные выше черты.

Опыт показывает, что при медиастинальных липомах правильный диагноз долго не устанавливается, так как клиническая и рентгенологическая картина в большинстве случаев имитирует заболевание сердца или перикарда. Увеличение сердечной тупости при перкуссии, глухие тоны сердца при аускультации, боли за грудиной, своеобразная рентгенологическая картина — все это часто расценивают как «бычье» сердце или экссудативный перикардит. Между тем уже обычное рентгенологическое исследование дает основание исключить эти заболевания. Резкое снижение или полное отсутствие пульсации свидетельствует о том, что контуры тени не соответствуют стенкам сердечных камер, а тупые углы, образованные четкими латеральными очертаниями с диафрагмой, — против экссудативного плеврита, при котором они, как правило, острые.

Методом выбора, позволяющим с уверенностью поставить диагноз, является пневмомедиастинография. Введение 200— 300 мл кислорода или воздуха позволяет отделить опухоль от сердца, аорты, грудины, диафрагмы и получить ясное представление о всем массиве липомы. Сердце, как правило, оказывается небольших размеров, и только слияние его тени с тенью опухоли создает впечатление об его увеличении (рис. 7.8). Хотя индекс малигнизации липом и превращения в липосаркомы очень невелик, удаление этих опухолей показано, так как они резко нарушают сердечную деятельность, окутывая сердце плотным массивным футляром с двух, а иногда и с трех сторон.

7.3.6. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Одной из частых причин диффузного расширения тени средостения является массивное увеличение лимфатических узлов. Оно может быть вызвано туберкулезным бронхаденитом, лимфогранулематозом и злокачественными лимфомами, метастазами злокачественных опухолей. Хотя между изменениями, обусловленными этими процессами в средостении, имеется много сходства, в типичных случаях можно обнаружить некоторые отличия, способствующие дифференциальной диагностике.

Рис. 7.8, в, г. Продолжение.

"61

7.3.6.1. Туберкулезный бронхаденит (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов)

Вовлечение в процесс паратрахеальных и грахеобронхиальных лимфатических узлов приводит к расширению срединной тени. Чаще это наблюдается у детей и подростков. При двустороннем поражении указанных групп лимфатических узлов срединная тень приобретает в верхнем отделе характерный вид, получивший наименование дымовой трубы. Тени увеличенных лимфатических узлов, расположенных по обе стороны трахеи, сливаются между собой и приводят к выраженному расширению срединной тени на уровне верхних ребер. Контуры расширенной тени обычно прямолинейные, так как утолщенная парамедиастинальная плевра перекрывает полициклические очертания гиперплазированных лимфатических узлов и нивелирует их. Просвет трахеи на обычных снимках виден неотчетливо; для его выявления необходимы суперэкспонированные снимки или томограммы. Он'может быть неравномерно сужен вследствие сдавления увеличенными лимфатическими узлами. В случае, когда одновременно значительно гиперплазированы лимфатические узлы бифуркационной группы, угол бифуркации трахеи увеличивается и становится прямым, а иногда даже тупым. В боковой проекции выявляется затемнение ретростернального пространства, поскольку большая часть лимфатических узлов располагается в переднем средостении.

Для уточнения характера процесса, приводящего к расширению тени средостения, наряду с уточнением анамнеза и клинической картины необходимо обратить внимание на состояние корней, легочной ткани и плевры. Тени корней легких при туберкулезном бронхадените, получившем название опухолевидного, как правило, расширены, гомогенизированы (рис. 7.9). Просветы крупных бронхов, особенно верхнедолевых, часто сужены. При длительно текущем процессе можно выявить петрификаты в лимфатических узлах бронхопульмональных и других групп. В верхушках и подключичных отделах легочных полей обнаруживается усиление легочного рисунка, обусловленное различными причинами: повышенным кровенаполнением, реакцией интерстициальной ткани, специфическим лимфангитом. Нередко на этом фоне выявляются очагово-инфильтратив- ные фокусы в различной стадии развития. Практически во всех случаях определяется и реакция со стороны парамедиастинальной и апикальной плевры, а иногда и других отделов. Экссудат в плевральной полости выявляется сравнительно редко, но это касается больших количеств выпота. Небольшие количества, определяемые только в латеропозиции на больном боку, определяются довольно часто.

Широко распространенный термин «туберкулезный бронхаденит» все чаще заменяется более правильным термином — т у б е р к у л е з в н у т р и г р у д н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з-

244

Рис. 7.9. Обзорная рентгенограмма. Туберкулезный бронхаденит с характерным расширением верхнего отдела срединной тени.

бронхи, т. е. бронхопульмональных, сколько о паратрахеальных, ретростернальных, парааортальных, т. е. о лимфатических узлах средостения. В настоящее время термин «туберкулез внутригрудных лимфатических узлов» включен и в официальную классификацию туберкулеза органов дыхания (1974).

7.3.6.2. Лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы

Значительно чаще, чем туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диффузное расширение срединной тени обусловлено системными поражениями лимфатических узлов, такими как лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы. Это связано,

поражаются правые, позднее левые паратрахеальные лимфатические узлы, а затем узлы ретростернальной группы, поэтому при рентгенологическом исследовании выявляется расширение верхнего отдела срединной тени. Полициклические очертания наблюдаются редко, так как отдельные лимфатические узлы сливаются между собой вследствие реактивного воспаления их

245

капсул. Даже на томограммах получить раздельное их изображение обычно не удается. В боковой проекции ретростернальное пространство сужено из-за вовлечения в процесс лимфатических узлов данной локализации. В случае дальнейшего распространения процесса поражаются лимфатические узлы корней, заднего средостения, паракардиальные. Контрастирование пищевода выявляет его сдавление и смещение. Трахея и крупные бронхи при массивном поражении также могут быть оттеснены и деформированы. В отдельных случаях отмечается обтурация сегментарных и даже долевых бронхов с гиповентиляцией и ателектазом соответствующих отделов легких.

Относительно часто сдавливаются венозные стволы — верхняя полая, непарная вены и др., что проявляется набуханием вен на передней грудной стенке, отеком мягких тканей головы и шеи, ретроградным током контрастированнои крови. При обширных конгломератах лимфатических узлов переднего средостения может наблюдаться смещение восходящей аорты кзади. В далеко зашедших случаях развивается так называемый лимфогранулематозный медиастинит [Meldolesi G., 1952], т. е. специфическое поражение клетчатки средостения. Он сопровождается более или менее равномерным расширением всей срединной тени. При пневмомедиастинографии распространение газа при этом процессе затруднено.

Рис. 7.10. Обзорная рентгенограмма. Лимфогранулематоз. Двустороннее расширение срединной тени с вовлечением большинства групп лимфатических узлов средостения,

246

Как показано выше, расширение срединной тени при лимфогранулематозе имеет ряд характерных черт (рис. 7.10). Однако проявления заболевания весьма разнообразны. Часто отмечаются атипичные картины, не позволяющие поставить правильный диагноз даже при сопоставлении рентгенологической картины с клиническими и лабораторными данными. В этих случаях показана пункционная биопсия транстрахеальным или транспариетальным доступом.

ские лимфомы, в настоящее время рассматриваются иммуноцитологами как опухолевый эквивалент различных иммунологических реакций. Они отличаются различным клеточным соста-

Рентгенологические проявления злокачественных лимфом сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза при них и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние поражения различных групп лимфатических узлов средостения, динамика прогрессирования процесса более выражена. Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значительнее поражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные сосуды средостения, плевра (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Обзорная рентгенограмма. Лимфосаркома с поражением лимфатических узлов средостения, плевры и легких.

247

Несмотря на отличия, выявляемые в основном при оценке динамики этих процессов, рентгенологическая картина неходжкинских лимфом имеет много общего с лимфогранулематозом. Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем и среднем отделах. Очертания расширенной тени обычно четкие, часто волнистые, иногда полициклические. Ретростернальное пространство сужено, иногда полностью затемнено. При обширных поражениях контуры сердца и границы между сердечными камерами частично или полностью перекрыты увеличенными лимфатическими узлами. Последние сливаются между собой и образуют обширные конгломераты, сдавливающие и прорастающие соседние анатомические формации. Нередко отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы, обусловленная сдавлением или прорастанием диафрагмального нерва пораженными лимфатическими узлами.

В большинстве случаев злокачественные лимфомы весьма чувствительны к лучевой терапии.

7.3.6.3. Метастазы злокачественных опухолей

Метастазы в лимфатических узлах средостения составляют около 20 % поражений лимфатических узлов средостения {Teschendorf W. et al., 1977]. Сюда метастазируют рак легкого, семинома яичка, рак пищевода, молочной железы, щитовидной железы, поджелудочной железы, шейки матки, почек, опухоли костей и др. В лимфатические узлы средостения чаше метастазируют раковые опухоли. Саркомы в большинстве случаев метастазируют гематогенным путем. Метастазами злокачественных опухолей могут поражаться все группы лимфатических узлов средостения, но чаще паратрахеальные и бифуркационные.

Нередко небольшие первичные опухоли сопровождаются обширными метастазами в лимфатических узлах средостения. Наиболее ярким примером в этом отношении может служить так называемая медиастинальная форма рака легкого. При этой форме как с точки зрения клинической, так и рентгенологически на первый план выходят изменения средостения. Возникает отек мягких тканей головы и шеи, набухают и переплетаются вены на передней грудной стенке, создавая картину так называемой головы медузы, появляются дисфагия, осиплость голоса, стридорозное дыхание. Рентгенологически выявляется расширение срединной тени в верхнем и среднем ее отделах (рис. 7.12). Контуры срединной тени в большинстве случаев волнистые, иногда полициклические. На суперэкспонированных снимках и томограммах можно увидеть сужение, сдавление, а иногда прорастание трахеи.

При контрастировании пищевода он во многих случаях представляется сдавленным и суженным на разных уровнях.

248

Рис. 7.12. Обзорная рентгенограмма. Так называемая медиастинальная форма рака легкого.

Весьма демонстративная картина обнаруживается при контрастировании непарной вены. При наличии метастазов в заднем средостении просвет непарной вены становится неравномерным, появляются краевые дефекты наполнения, участки сужения чередуются с расширениями, а в ряде случаев наблюдается блок этой вены с резким увеличением и расширением коллатералей и ретроградным током контрастированнои крови. При раке молочной железы, в частности внутренних ее квадрантов, метастазы в большинстве случаев локализуются в переднем средостении. Методом выбора при выявлении и уточнении распространения является маммариография, т. е. контрастное исследование внутренних вен молочных желез путем введения контрастного вещества в грудину. Обрыв соответствующей вены, ее сдавление, краевые дефекты наполнения доказывают наличие метастазов, требующих операционного удаления или облучения (рис. 7.13).

249

Рис. 7.13. Маммариограмма. Сужение, сдавление и деформация левой внутренней грудной вены при метастазах рака молочной железы в средостении.

7.3.7. ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Расширение срединной тени наблюдается обычно при длительно существующей ахалазии, когда на уровне пищеводно-желу- дочного перехода образуется фиброзное кольцо, замещающее мышечный сфинктер, и просвет кардии резко сужается. В ряде наблюдений просвет пищевода расширяется в 2—4 раза; его ширина достигает 6—8 см и более и но правому контуру срединной тени краеобразующей становится его правая стенка. При нативном исследовании срединная тень расширяется в основном вправо. Правый ее контур прямолинейный или чаще волнистый, так как пищевод в этой ситуации не только расширяется, но и удлиняется и становится извитым (рис. 7.14). Часто на фоне срединной тени, в правой ее части, при бесконтрастном исследовании можно заметить уровни жидкости и газовые пузыри над ними. Эта картина обусловлена стазом пищевых масс и задержкой воздуха в расширенном просвете пищевода. В боковой проекции в отличие от большинства наблюдений расширенной срединной тени сохраняется светлое ретростернальное пространство. После приема нескольких глотков бариевой взвеси можно точно определить диаметр расши-

250