Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 5.7, в. П р о д о л ж е н и е .

саркому [Розенштраух Л. С. и др., 1961]. С. А. Колесников и соавт. (1960) сообщили о кистах, выстланных пролиферирующим многослойным эпителием, в котором имели место митозы. Учитывая клинические проявления целомических кист перикарда и в первую очередь нарушение сердечной деятельности у значительной части больных, большие размеры которых они могут достигать и, наконец, возможность малигнизации, следует удалять эти образования хирургическим путем. Попытки отсасывать их содержимое при помощи транспариетальной пункции неэффективны, так как через короткое время жидкость накапливается снова и кисты приобретают прежние размеры. В отдельных случаях наблюдается инфицирование этих образований.

5.5. ЦЕЛОМИЧЕСКЛЯ КИСТА ПЛЕВРЫ

Редкой разновидностью целомических кист сердечно-диафраг- мальных синусов является плевральная киста. Как и перикардиальные кисты, она образуется путем отшнуровывания дивертикула плевры, возникающего в процессе эмбриогенеза. Внутренняя выстилка целомической кисты плевры также состоит из мезотелиальных клеток. Плевральная киста содержит прозрачную' бесцветную жидкость. Размеры кисты различны, но редко бывают столь велики, как при перикардиальных кистах. Буду-

153

чи тонкостенной, целомическая киста плевры изменяет свою конфигурацию при глубоком дыхании и в условиях пневмомедиастинума. У большинства больных обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Достоверных случаев малигнизации целомических кист плевры мы в литературе и в своей практике не встретили. Рентгенологическая картина не отличается от картины целомической кисты перикарда. Лишь редко в условиях пневмомедиастинума можно обнаружить ножку, направляющуюся не медиально к перикарду, а кнаружи — к плевральным листкам.

5.6. КИСТОЗНАЯ ЛИМФАНГИОМА

Эта врожденная тонкостенная, нередко многокамерная киста располагается чаще в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Она возникает вследствие раннего отделения и последующего изолированного развития нескольких лимфатических мешков, исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных закладок. Стенки кисты тонкие; их выстилку составляют плеские или кубические мезотелиальные клетки, напоминающие выстилку целомических кист. При гистологическом исследовании в стенках кисты обнаруживают скопления лимфоцитов, лимфоидные фолликулы, мышечные волокна. Жидкость, содержащаяся в полостях кисты, может быть прозрачной, бесцветной, а иногда мутной, желтовато-коричневой окраски.

Кистозная лимфангиома обнаруживается в любом возрасте. Ее клинические проявления различны. Часть больных жалуются на боли за грудиной, чувство тяжести, одышку. При больших кистах иногда отмечается цианоз губ и кончиков пальцев. В ряде случаев клинические проявления отсутствуют и киста выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина кистозной лимфангиомы напоминает таковую при целомической кисте: в сердечно-диафраг- мальном синусе (слева довольно редко) выявляется полуокруглое или полуовальное затемнение различных размеров, диаметром чаще 5—6 см, но иногда значительно больше. Интенсивность затемнения колеблется от средней до высокой. Структура его рднородна, контуры четкие, выпуклые, при многокамерных кистах волнистые, иногда полициклические. При глубоком дыхании эта тонкостенная киста несколько изменяет свою форму. В условиях пневмомедиастинума тень кисты отделяется от сердца, диафрагмы и легкого и чаще состоит из нескольких камер. Повышение внутримедиастинального давления при введении большого количества газа (400—500 мл) приводит к некоторой деконфигурации кисты. Малигнизация встречается весьма редко. Единственный способ лечения — хирургическое вмешательство.

J. Wellauer (1963) объединяет целомические кисты перикарда и плевры, а также кистозную лимфангиому сердечно-

154

диафрагмальных синусов термином «тонкостенные кисты средостения». Кроме характера стенок, их объединяют также сходная мезотелиальная выстилка, изменение формы при дыхании и в условиях пневмомедиастинума, аналогичные клинические симптомы. Дифференциальная диагностика кист данной группы невозможна без пункционной биопсии, но в этом нет насущной необходимости, так как лечебная тактика при всех трех видах кист одинакова.

5.7. ОПУХОЛИ СЕРДЕЧНО ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

В отличие от других отделов средостения в сердечно-диаф- рагмальных синусах опухоли встречаются редко. Это атипично расположенные опухоли вилочковой и щитовидной желез, обычно локализующиеся в верхнем отделе переднего средостения, тератоиды и дермоиды, чаще находящиеся в среднем этаже, неврогенные опухоли, для которых излюбленной локализацией является заднее средостение. В редких случаях выявляются фибромы, хондромы, гамартомы и т. д.

Обычно опухоли имеют более или менее правильную шаровидную форму и мало отличаются друг от друга при рентгенологическом или радиологическом исследовании. Лишь в некоторых из них имеются признаки, позволяющие определить их нозологическую принадлежность. Например, в толще хондром и гамартом можно обнаружить островки извести. Опухоли из аберрантных элементов щитовидной железы интенсивно поглощают радиоактивный йод. В большинстве же случаев нозологическая принадлежность атипично расположенных опухолей может быть уточнена лишь при помощи пункционной биопсии.

5.8. АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

Затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов могут быть обусловлены патологическими образованиями и деформациями сердца и нисходящей аорты.

Аневризма сердца представляет собой выбухание стенки од-

стенке левого желудочка и проецируется на фоне левого сер- дечно-диафрагмального синуса. В части случаев в этом синусе обнаруживается полуовальная добавочная тень, широко примыкающая к тени левого желудочка. На границах тени аневризмы могут выявляться «зарубки», по которым можно судить о ее протяженности; чаще видна «зарубка» у верхней границы аневризмы (рис. 5.8).

155

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма. Аневризма левого желудочка.

ление заметного увеличения размеров левого желудочка. При этом поперечник сердца представляется резко увеличенным влево; его левая граница может доходить до реберного края. Вертикальный размер сердца в отличие от горизонтального остается неизмененным или незначительно увеличивается.

М. А. Иваницкая (1950) обратила внимание на характерное для аневризмы сердца несоответствие между нерасширенной аортой и резко расширенным левым желудочком, что объясняется нарушением гемодинамики, обусловленной значительным снижением функции левого желудочка. Иногда наличие аневризмы левого желудочка вызывает образование двойного контура сердца, а при обызвествлении ее стенки может выявляться полукольцевидная тень костной плоскости.

Существенную помощь в выявлении аневризмы сердца и уточнении ее конфигурации и размеров оказывает многопроекционная томография. В связи с изменением гемодинамики, обусловленной развитием аневризмы сердца, на рентгенокимограмме возникают выраженные изменения. При тромбировании аневризмы зубцы на кимограммах не видны соответственно протяженности патологического образования или резко снижены. При значительном истончении стенки аневризмы из-за пассивного заполнения ее полости в момент систолы и опорожнения в диастоле наблюдается парадоксальная пульсация.

156

Сопоставление рентгенологических и кимографических данных с электрокардиографическими и сведения об инфаркте в анамнезе позволяют поставить правильный диагноз и отличить аневризму сердца от других образований данной локализации.

внутристеночные опухоли и новообразования перикарда. К первым относятся рабдомиомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы, липомы, невриномы и их злокачественные варианты. Опухоли перикарда относятся к мезотелиомам. В случаях, когда внутристеночные или перикардиальные опухоли проецируются на фоне сердечно-диафрагмальных синусов, они могут затруднять дифференциацию их от других образований данной локализации. Обычное рентгенологическое исследование, как правило, не дает возможности определить их принадлежность к сердцу и на основании этого поставить правильный диагноз. Томография также недостаточно информативна. Косвенным признаком наличия опухоли сердца является экссудативный перикардит, но этот признак не постоянен и не абсолютен. Решающее доказательство принадлежности опухоли к массиву сердца или перикарду можно получить при пневмографии — пневмомедиастинографии или пневмоперикардиографии.

5.10. АНЕВРИЗМЫ И ДЕФОРМАЦИИ АОРТЫ

Мешковидные аневризмы нисходящей грудной аорты, расположенные над диафрагмой, могут стать предметом распозна-

проекции имеет полуокруглую форму с четким дугообразным контуром (рис. 5.9). При многопроекционном исследовании она не отделяется от аорты, что особенно· хорошо документируется на томограммах. Пульсация аневризмы активная, при тромбировании снижена, иногда вовсе отсутствует. Заметное удлинение зубцов по контуру аневризмы на кимограмме может сви-

как выше, так и ниже выпячивания, что также хорошо выявляется на томограммах, произведенных в левой боковой или косой проекции.

Кроме истинной аневризмы аорты, причиной которой чаще всего является сифилис или атеросклероз, следует учитывать

157

характерную деформацию, которая также может послужить поводом для диагностической ошибки. Речь идет об удлинении и изменении конфигурации и топографии аорты, нередко имеющих место у лиц пожилого и старческого возраста. При этом нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе переходит из левого паравертебрального пространства вправо, проецируясь на фоне правого сердечно-диафрагмального синуса. В боковых и косых проекциях этот изгиб аорты часто создает впечатление объемного образования, которое приходится дифференцировать от опухолей и кист средостения. Чтобы не допустить диагностической ошибки, следует, во-первых, учитывать возраст больных (обычно старше 65 лет), затем обратить внимание на активную пульсацию затемнения и, наконец, при помощи многопроекционной томографии доказать непосредственную связь затемнения с тенью аорты.

При контрастировании пищевода обращают на себя внимание закономерности его смещения при подобной удлиненной и извитой аорте: в прямой проекции нижний отрезок грудного отдела пищевода (VI и VII сегменты) дугообразно смещается влево, а в боковой или косой проекции кпереди. Объясняется это тем, что удлиненная аорта при перемещении слева направо располагается между позвоночником и пищеводом, вследствие чего последний оттесняется кпереди. Его смещение влево обусловлено тем, что переместившаяся часть аорты заходит за правый край позвоночника и оказывается расположенной вправо от пищевода.

Правильная расшифровка картины, возникающей при описанной выше деформации аорты, облегчается в тех случаях, когда имеется обызвествление ее стенок и легко проследить за

ееходом на обзорных снимках.

5.11.ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

медиальных отделах легких и проецирующиеся на фоне этих синусов, часто вызывают необходимость отличать их от других образований, локализующихся на том же уровне. Это относится как к злокачественным опухолям, в частности периферическому раку, так и к доброкачественным опухолям — аденомам, гамартомам и др., а также к кистам с жидким содержимым, например эхинококковым.

позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику.

159