Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

мешке содержится не отрезок пищеварительной трубки, а один большой сальник, результаты исследования желудка и кишечника не дают оснований для диагностики. В этой ситуации используется диагностический пневмоперитонеум. При нативном исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа, обнаруживается четко очерченная дополнительная тень полуокруглой формы, примыкающая к тени сердца и диафрагмы.

При наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной кишки структура тени обычно неоднородна из-за газов, содержащихся в ее просвете, что особенно хорошо документируется при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения тела форма и размеры затемнения могут несколько изменяться. В боковой проекции видно, что затемнение располагается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке. Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом мешке содержится сальник, то тень становится однородной и напоминает таковую при целомической кисте перикарда и других образованиях данной локализации. Прием внутрь бариевой взвеси и контрастное исследование толстой кишки при помощи клизмы пссле соответствующей подготовки позволяют уточнить содержимое грыжевого мешка.

Как указывалось выше, при расположении в грыжевом мешке большого сальника может потребоваться применение пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, окутывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю картину, дающую возможность поставить правильный диагноз. Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из брюшной полости не проникает ни в грыжевой мешок, ни в окружающее его пространство и исследование оказывается неэффективным. Целесообразно производить исследование в положении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи удлиняется кверху, тогда как форма других образований сер- дечно-диафрагмальных синусов в этом положении не изменяется [Roche G., Daument Ph., 1955].

Заслуживает внимания также предложение N. Hadju и Y. Sidliva (1955) исследовать больных с подозрением на сальниковую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной ободочной кишки бариевой взвесью. Авторы обнаружили, что в области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка подтягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и парусообразную форму (форма перевернутых букв U или V). При глубоком дыхании угол, образованный деформированной кишкой, изменяется: он уменьшается в фазе вдоха и увеличивается на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, поднимаются и опускаются, напоминая движения крыльев птицы в полете. '. •-

Небезынтересно также наблюдение К. Reisner и A. Huzly (1965), обративших внимание на тот факт, что у больных

181

П р о д о л ж е н и е т а б л . 5.1

Характеристика затемнений

П р о д о л ж е н и е т а б л . 5 .

СП

6.РАСШИРЕНИЕ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ

6.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Расширение корней легких в большинстве случаев обусловлено увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов. В разделе 6 описана дифференциальная диагностика следую-

бронхаденита, лимфогранулематоза и лимфосаркомы, так называемого медиастинального рака легкого, макрофолликулярной лимфобластомы и также некоторых других заболеваний.

Естественно, рассмотрены ситуации, когда поражены не только бронхопульмональные, но и другие группы лимфатических узлов средостения, что характерно для системных злокачественных процессов. В связи с этим содержание главы несколько шире ее названия, так как, строго говоря, к корням легких имеет отношение только часть бронхопульмональных узлов. Заболевания, рассмотренные в данном разделе, вызывают также расширение и деконфигурацию срединной тени. Но в отличие от заболеваний, дифференциальная диагностика которых описана в разделе 7, здесь мы анализируем не всю срединную тень, а тени, обусловленные увеличенными лимфатическими узлами. Однако иногда увеличенные лимфатические узлы сливаются в единый конгломерат и, напротив, одиночная

6.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При дифференциальной диагностике перечисленных заболеваний применяются следующие методики:

1.Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография.

2.Томография (зонография) в прямой, боковой и косой проекциях. Компьютерная томография.

3.Контрастирование пищевода.

4.Пневмомедиастинография.

5.Бронхография и бронхологическое исследование, в том числе трансбронхиальная пункция.

6.Биопсия периферических лимфатических узлов. Прескаленная биопсия.

7.Медиастиноскопия с биопсией.

188

6.3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРНЯ ЛЕГКОГО В НОРМЕ

Рентгенологический корень легкого — это совокупность сосуди- сто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей частью в прилежащем к ним отделе легкого. В теневой картине корня легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды, отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены).

Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Таким образом, в этот размер входят просвет промежуточного бронха и ширина ствола легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый. Различают следующие составные части нормального корня: легочную артерию, ее разветвления и крупные вены, пересекающие тень легочной артерии и просвет промежуточного бронха, т. е. в норме корень структурен. Лимфатические узлы в норме не контрастируются; они становятся видны лишь при патологических состояниях, которым и посвящен раздел 6. Следует отметить, что головка корня легкого в норме расположена выше правой на '/г—1 межреберье, что обусловлено особенностями топографии легочной артерии.

Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого ст патологически измененного. Квалифицированное заключение о состоянии корней легких, особенно если речь идет о патологических изменениях, может быть дано лишь после производства структурных томограмм в двух проекциях. Необходимо знать нормальную томографическую картину, чтобы не принять венозные стволы (непарная вена справа сверху на прямых томограммах и ствол нижней правой вены на боковых томограммах) за патологическое увеличение лимфатических узлов.

При одностороннем расширении корня легкого и изменении его структуры необходимо проверить, не является ли эта картина отображением воспалительных изменений, располагающихся спереди и сзади корня легкого, и, следовательно, не имеет отношения к корню. Такую суперпозицию теней нередко принимают за патологическое расширение корня при пневмониях, особенно так называемых центральных, и центральном раке легкого. Чаще всего затемнение имитирует расширение корня и потерю его структуры. Между тем, исследование в двух

189

проекциях дает возможность не только отвергнуть приписываемые корню изменения, но и на основании данных томографии поставить правильный диагноз. Хотя лимфатические узлы корней довольно быстро реагируют на воспалительные и опухолевые процессы в легких, но, как показывают рентгенооперационные сопоставления, увеличение лимфатических узлов должно быть довольно значительным, чтобы вызвать рентгенологически улавливаемые изменения.

Для рентгенологической диагностики поражений внутригрудных лимфатических узлов с учетом их взаимоотношения с трахеобронхиальным деревом наиболее приемлема, на наш взгляд, классификация В. А. Сукенникова (1903) в модификации А. Е. Прозорова (1940). Согласно этой классификации различают четыре основные группы внутригрудных лимфатических узлов: 1) параграхеальные, расположенные в клетчатке средостения по обеим сторонам трахеи; 2) трахеобронхиальные, локализующиеся в углу между стенкой трахеи и верхней стенкой главных бронхов; 3) бифуркационные — между медиальными стенками главных бронхов; 4) бронхопульмональные, находящиеся в области ветвления долевых и сегментарных бронхов корня легкого. В дополнение к этому целесообразно выделить лимфатические узлы переднего средостения, ретростернального пространства, окологрудинные [Зогородская М. И., Антонова Р. Α., 1980]. Поражение именно этой анатомической группы лимфатических узлов имеет важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике лимфогранулематоза.

6.4. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХЛДЕНИТ

Туберкулез лимфатических узлов корня легкого и средостения у взрослых подразделяется на первичный и вторичный. Первичный туберкулезный бронхаденит представляет собой железистый компонент первичного туберкулезного комплекса. Под вторичным туберкулезным бронхаденитом принято понимать обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах больного, перенесшего первичный туберкулез. Но, как справедливо отмечал А. Е. Прозоров (1940), скиалогически дифференцировать эти состояния, представляющие собой фазы развития одного и того же процесса, обычно невозможно.

В эпидемиологической ситуации наблюдается явное пере-

группы. По данным A. Lotte и S. Pedrized (1971), в Норвегии, Польше, Югославии средний возраст лиц, впервые заболевших туберкулезом легких, составляет 49,9 года, в Японии — 40 лет [Suzuki Α., Iwai Κ·, 1975]. Отмечается преобладание поражения внутригрудных лимфатических узлов среди локальных форм первичного туберкулеза легких. В то же время следует согласиться с Г. Р. Рубинштейном (1948), который указывал,

190