Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Что чем старше человек, тем труднее установить диагноз туберкулезного бронхаденита. Такое положение обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, перемещение заболеваемости туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в более старшие возрастные группы влечет за собой удлинение дифференциально-диагно- стического ряда, в котором, кроме туберкулезного бронхаденита, следует рассматривать саркоидоз, лимфогранулематоз, медиастинальныи рак и другие заболевания, которые в детском и подростковом возрасте встречаются значительно реже либо не встречаются (например, силикотуберкулез).

Во-вторых, участились случаи поражения одной или двух

выявляются патологические изменения в легких и лимфатических узлах, а при бронхоскопии определяются специфические

он редко начинается остро; чаще процесс клинически проявляется слабо или протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Наконец, туберкулиновые пробы редко бывают положительными, микобактерий туберкулеза нечасто определяются в мокроте или промывных водах трахеи и бронхов.

В связи с указанными причинами количество ошибочных диагнозов при туберкулезном бронхадените у взрослых колеблется от 30 до 60 % [Озерова Л. В. и др., 1974, и др.]. Это совпадает и с нашими данными: 46 % больных поступили с неправильным диагнозом, у 15,3 % в направлении туберкулезный бронхаденит фигурировал наряду с саркоидозом, лимфогранулематозом и др.

Учитывая частое отсутствие определенных клинико-лабора- торных критериев, скудность и неопределенность стетоакустической картины и анамнеза заболевания, возрастает роль тщательного и квалифицированного рентгенобронхологического исследования, как в выявлении заболевания, так и в его распознавании.

Исходя из этого, в основном с целью дифференциальной диагностики целесообразно различать два варианта рентгенотомографической картины туберкулезного бронхаденита у взрослых, условно обозначив их как типичный и атипичный.

191

Рис. 6.1. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (£ Туберкулезный бронхаденит справа. Резко увеличен и частично обызвествл! паратрахеальный лимфатический узел.

13 Заказ № 279

достения. В действительности, как уже говорилось, сходство между туберкуломой и увеличением лимфатического узла при туберкулезном бронхадените лишь внешнее.

К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся также наблюдения, в которых наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных этой подгруппы располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов (рис. 6.2) и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфатические узлы при этом не обызвествлены, поражается преимущественно бронхопульмональная группа. При расспросе больных удается установить типичную клиническую симптоматику: быструю утомляемость, повышение температуры по вечерам, кашель с незначительным количеством светлой мокроты; у некоторых из них заболевание начинается остро.

Наличие туберкулезных изменений в легочной ткани отнюдь не усложняет, а наоборот, облегчает распознавание патологического процесса. Правда, при одностороннем увеличении корня и наличии инфильтрата в легком может возникнуть мысль о центральном раке легкого. Однако выявление на томограммах свободного просвета бронха, что подтверждается бронхологически, дает возможность отвергнуть этот диагноз, а нередко выявляемые при бронхоскопии рубцы, свищи или инфильтративный туберкулез бронха подтверждают диагноз туберкулезного бронхаденита.

6.4.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Примерно у */4 больных с доказанным туберкулезным бронхаденитом рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не столь достоверны. Имеет место изолированное поражение одной из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапления солей кальция и специфических изменений в легочной ткани. Локализация и скиалогическое изображение поражения различных анатомических групп лимфатических узлов у этих больных представлены на рис. 6.3.

На обзорной рентгенограмме определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной массивный конгломерат, муфтой окутывающий бронх. В отдельности каждый лимфатический увел не дифференцируется. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени

Рис. 6.3. Поражения внутригрудных лимфатических узлов при атипичном варианте рентгенологических проявлений туберкулеза у взрослых (схема). Объяснение в тексте.

однородна, без включения солей кальция. Изменений просветов бронхов на томограммах не видно. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие (рис. 6.4).

196

Такая рентгенологическая картина не дает возможности по-

больных этой группы поставить правильный диагноз помогает бронхологическое исследование, поскольку при бронхоскопии удается увидеть рубцы, свищи, инфильтративный туберкулез и туберкулезные грануляции.

Даже после тщательного рентгенологического исследования примерно у 15 % больных туберкулезным бронхаденитом не удается поставить точный диагноз и приходится указывать дифференциально-диагностический ряд, в связи с чем прибегают к трансбронхиальной пункции либо к медиастинобиопсии.

6.4.2.1. Туберкулезный бронхаденит и саркоидоз

Значительно чаще, чем при туберкулезном бронхадените, больные саркоидозом не предъявляют жалоб и чувствуют себя здоровыми. Для туберкулезного бронхаденита характерны симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, общая слабость, похудание, потливость. Конечно, эти симптомы не патогномоничны и не позволяют провести дифференциаль-

Рентгенологически от туберкулезного бронхаденита приходится дифференцировать одностороннее поражение лимфатических узлов при саркоидозе, т. е. атипичный вариант саркоидоза (см. рис. 6.9). При этом атипичный вариант саркоидоза следует дифференцировать от атипичного же варианта туберкулезного бронхаденита, так как в типичных случаях (обызвествление по краю и в толще лимфатического узла, наличие легочного компонента) наличие туберкулезного бронхаденита не вызывает сомнений. Не приходится отличать от туберкулезного бронхаденита и двустороннее поражение лимфатических

увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, при саркоидозе, в том числе одностороннем, каждый лимфатический узел имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без явлений лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.

Диагностике способствует и бронхологическое исследование, если находят свищи, рубцы, инфильтрацию бронха, характерные для туберкулезного бронхаденита, или расширенные и утолщенные кровеносные сосуды в виде извитых сосудистых пучков, свидетельствующих о саркоидозе. В сомнительных слу- ч>аях показана биоитическая верификация диащоза,

193

6.4.2.2. Туберкулезный и силикотуберкулезный бронхаденит

Для силш'когуберкулезного бронхаденита в начальной его стадии в отличие от «чистого» туберкулезного бронхаденита характерны двустороннее симметричное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов, обызвествление хрящей трахеи, иногда деформация бронхов.

Для силикотуберкулезного бронхаденита характерны обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы», наличие множества четко очерченных мелких лимфатических узлов паратрахеобронхиальной группы с частичным обызвествлением (рис. 6.5). Описанные симптомы, а также профессиональный анамнез позволяют поставить правильный диагноз.

6.4.2.3. Туберкулезный бронхаденит и лимфогранулематоз

В отличие от туберкулезного бронхаденита у 4/s больных с медиастинальной формой лимфогранулематоза отмечается острое начало заболевания, умеренный лейкоцитоз и СОЭ до 50 мм/ч.

Рис. 6.5. Томограмма в прямой проекции. Типичная картина силикотуберкулезного поражения бронхопульмональных и бифуркационных лимфатических узлов. Одна часть лимфатических узлов обызвествлена полностью, другая — в виде яичной скорлупы.

199

При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфатических узлов. Однако, как и при туберкулезном бронхадените, структура конгломерата однородная, контуры полициклические, волнистые, бугристые. Контуры могут быть как четкими, так и нечеткими (см. рис. 6.11, 6.12). Если нет периферических подкожных лимфатических узлов, для постановки диагноза приходится прибегать к биопсии путем транстрахеальной пункции или медиастиноскопии. Если даже при одностороннем поражении занято не только центральное, но и переднее средостение в верхней трети и не видно ретростернальное пространство, рентгенолог может уверенно поставить диагноз злокачественного поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфосаркома).

6.4.2.4. Туберкулезный бронхаденит и медиастинальный рак

В отличие от туберкулезного бронхаденита рак встречается в основном у мужчин старше 40 лет. При опросе больные отмечают ухудшение общего состояния в последние месяцы, одышку.

Поскольку при медиастинальном раке поражение обычно одностороннее и в процесс вовлекаются те же группы лимфатических узлов, что и при туберкулезном бронхадените, рентгенологу необходимо в первую очередь дифференцировать эти заболевания, не забывая об атипичной форме лимфогранулематоза, саркоидозе и других заболеваниях.

В таких случаях, кроме возраста и пола, надо учитывать следующие факторы: 1) наличие одышки, иногда кровохарканья, компрессионного синдрома; 2) массивность конгломерата пораженных лимфатических узлов; его бугристые и лучистые контуры; 3) определяемое на томограммах сужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим узлам; 4) выявляемые при бронхоскопии резкая гиперемия, отек и кровоточивость слизистой оболочки, ригидность стенки трахеи и бронхов на месте прилегания к увеличенным лимфатическим узлам, компрессионный стеноз за счет сдавления извне.

Обязательна гистологическая верификация диагноза.

6.4.2.5. Туберкулезный бронхаденит и макрофолликулярная лимфобластома

Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических узлов, его четкие контуры, интактный легочный фон, отсутствие изменений в бронхах, как при томографии, так и при брон-

200