Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

3.5. ВЗДУТИЕ ЛЕГКОГО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ЗАКУПОРКЕ БРОНХА

Большое практическое значение имеет острое вздутие легкого при препятствиях, расположенных в бронхиальном дереве. Это в первую очередь относится к внутрибронхиальным неконтрастным инородным телам и начальным фазам развития как злокачественных, так и доброкачественных внутрибронхиальных опухолей. С инородными телами приходится чаще иметь дело у детей, а с внутрибронхиальными опухолями — у взрослых.

Особенно большие трудности возникают в случаях, если необходимо определить локализацию инородного тела у маленьких детей при клапанном механизме вздутия (рис. 3.2). Нередко пораженную, вздутую сторону (более прозрачную для рентгеновских лучей, с расширенными межреберными промежутками, низко расположенной диафрагмой) принимают за здоровую, а здоровую, кажущуюся затемненной на фоне вздутого легкого или доли — за больное легкое. Знание функциональных симптомов дает возможность поставить правильный диагноз. Рекомендуется руководствоваться следующими правилами.

1. В случае клапанной закупорки бронха прозрачность легкого для рентгеновских лучей на здоровой стороне заметно меняется при дыхании, чего не наблюдается на стороне поражения [Бодня И. Ф., 1966].

Рис. 3.2. Прямая томограмма ребенка в возрасте 1,5 года. Вентильное вздутие левого легкого. Сердце смещено вправо. Прозрачность правого легкого понижена. При бронхоскопии из левого главного бронха извлечена скорлупа ореха.

102

2.При выдохе на здоровой стороне легочное поле становится менее прозрачным, а на стороне закупорки — более прозрачным, чем во время вдоха [Фридкин В. Я., 1963].

3.В фазе вдоха средостение перемещается в сторону вздутого легкого, а во время выдоха — в здоровую сторону.

При частичной закупорке бронха видно неоднородное понижение прозрачности определенного участка или всего легкого. При глубоком вдохе здоровое легкое становится более прозрачным, при выдохе прозрачность его уменьшается. В пораженном легком заметной разницы в прозрачности на вдохе и выдохе не наблюдается. Все это следует фиксировать на снимках. Целесообразно производить пробы Соколова или Амосова или применять модификации этих проб.

Применив рентгенопневмополиграфию, а затем и флюоропневмополиграфию, И. С. Амосов (1984) показал, что можно выявить начальные степени нарушения вентиляции (в частности, при центральном раке легкого по разности оптической плотности легочных полей на вдохе и выдохе,

смещаемости средостения, подвижности куполов диафрагмы и др.). Это открывает перспективы диагностики раннего центрального рака, обусловливающего вентильное вздутие сегмента (рис. 3.3). Правда, аналогичные изменения наблюдаются и при других внутрибронхиальных процессах, суживающих нро-

Рис. 3.3. Пневмополиграмма по Амосову. Вздутие II сегмента справа. Центральный рак легкого.

ЮЗ

евет бронха, например воспалении. Однако применение таких уточняющих методов исследования, как бронхография и бронхоскопия с биопсией, дает возможность провести дифференциальную диагностику и установить, чем вызвано локальное вздутие сегмента, обычно невидимое при рентгеноскопии и на стандартных обзорных снимках.

3.6. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Заболевание представляет собой порок развития паренхимы и мелких бронхов легкого. Встречается нередко, хотя далеко не всегда диагностируется. Это вызывает смерть новорожденных при явлениях дыхательной недостаточности. Наиболее распространенные синонимы заболевания: лобарная эмфизема новорожденных, гипертрофическая эмфизема, прогрессирующая лобарная эмфизема, инфантильная лобарная эмфизема.

Заболевание обнаруживается в первые дни или недели жизни. Обычно поражается одна из долей легкого, чаще верхняя слева. Пораженная доля увеличена в объеме (в 2—3 раза), не спадается при вскрытии грудной полости, содержит буллы разной величины. Относительно причины развития эмфиземы единого мнения нет. Видимо, это заболевание может быть вызвано различными причинами, но все они или большинство из них врожденного характера.

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма ребенка 4 мес. Врожденная лобарная эмфизема. Резко вздута нижняя доля справа. Органы средостения смещены влево. После удаления пораженной доли клиническая и рентгенологическая картины нормализовались,

1Q4

Клиническая картина лобарной эмфиземы зависит от степени перерастяжения пораженного участка легкого и возможностей организма компенсировать его. Дыхательные расстройства у новорожденных могут появиться сразу же после рождения или спустя 2—3 нед. Характерны одышка, цианоз, усиливающиеся во время кормления или крика, приступы асфиксии. При незначительной дыхательной недостаточности все эти симптомы выражены нерезко, прогрессируют относительно медленно. Однако присоединение воспалительных изменений приводит к быстрому и резкому ухудшению состояния.

Диагностировать заболевание только на основании клинических симптомов сложно. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование (рис. 3.4). На обзорных снимках и при рентгеноскопии выявляются резко повышенная прозрачность одного легкого (доли), с низким стоянием купола диафрагмы на соответствующей стороне, смещение сердца и выбухание части легкого (медиастинальная грыжа) в противоположную от поражения сторону, уменьшение экскурсии купола диафрагмы и отсутствие изменений прозрачности легкого во время дыхания на стороне поражения. Противоположная сторона, наоборот, кажется затемненной, а легочный рисунок в ней — усиленным, избыточно развитым. В то же время при рентгеноскопии (или на снимках, сделанных в противоположных фазах дыхания), прослеживая изменения прозрачности легочного поля, сразу же можно установить, какая сторона поражена. Прозрачность пораженной стороны не изменяется; сложнее точно определить характер поражения.

3.7. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА И ВЗДУТИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ЗАКУПОРКЕ БРОНХА, СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС, ГИГАНТСКАЯ ВОЗДУШНАЯ КИСТА

Основное заболевание, от которого следует дифференцировать лобарную эмфизему, — эмфизема доли или легкого в результате закупорки бронха случайно попавшим инородным телом. Клиническая и рентгенологическая картины при обоих заболеваниях могут быть идентичными. Вопрос решается с помощью поднаркозной бронхоскопии.

Следует также иметь в виду спонтанный пневмоторакс вследствие разрыва одной из булл. Однако на структурных обзорных рентгенограммах при спонтанном пневмотораксе в отличие от врожденной эмфиземы легочный рисунок не выявляется. При эмфиземе легочный рисунок обеднен, но все же констатируется. При спонтанном пневмотораксе часто виден край коллабированного легкого. В некоторых случаях приходится прибегать к отсасыванию воздуха. При спонтанном пневмотораксе он отсасывается легко и легкое расправляется. При лобарной эмфиземе удается удалить лишь небольшое количество воздуха и картина не меняется.

105

Гигантская воздушная киста клинически и рентгенологически может дать весьма сходную с лобарной эмфиземой картину, особенно при присоединении воспаления. При эмфиземе прослеживается легочный рисунок, при воздушной кисте или системе кист он не виден, однако при поворотах удается увидеть стенки тонкостенных образований.

Имеющиеся в литературе описания односторонней эмфиземы у взрослых относятся к сборной группе заболеваний, включающих агенезию, аплазию и гипоплазию легочной артерии, а также так называемую дистрофию легких и др.

3.8. ГИПОПЛАЗИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта аномалия может протекать без клинически выраженных признаков. Больных выявляют при профилактическом осмотре в связи с бросающейся в глаза повышенной прозрачностью одного легкого. Одновременно отсутствуют или недоразвиты легочные вены, и кровоснабжение легкого осуществляется за счет развития бронхиальных и других артерий, отходящих от аорты.

Рентгенологически, кроме повышенной прозрачности легочного поля на одной стороне (однолегочная эмфизема, сверхпрозрачное легкое), определяются уменьшение тени корня легкого и отсутствие обычного легочного рисунка на стороне поражения (рис. 3.5). Гипоплазия легочной артерии часто сочетается с тетрадой Фалло. В то же время в отличие от эмфиземы функциональные пробы, в том числе проба Соколова, отрицательны.

Дифференцировать необходимо от чрезвычайно редко встречающегося стеноза легочной артерии на почве рубцов вследствие перенесенного специфического и неспецифического воспаления, сдавления ее ствола опухолью, а также от изменений легочной артерии при аневризме, пневмотораксе, бронхоэктазах и др. Определение на томограммах суженных сосудов нижних долей дает возможность исключить спонтанный пневмоторакс. Углубленное бронхологическое исследование (бронхоскопия, бронхография, зондирование, цветная фотобронхоскопия) помогает отказаться от предположения о наличии приобретенных заболеваний с механическим сужением легочной артерии (рак, воспаление).

Диагноз гипоплазии, или недоразвития, ствола легочной артерии нуждается в ангиографическом подтверждении. Возможно, ангиографическую картину и следовало бы дифференцировать от таковой при тромбоэмболии, но при последней, как правило: 1) выражена клиническая картина (одышка, кашель, кровохарканье); 2) в легких определяется не просветление, а видны очаговоподобные тяжи, «хаотический» легочный рисунок, увеличение нисходящих ветвей легочной артерии, а также ателектаз и инфаркт легкого; 3) увеличены правое предсердие и дуга легочной артерии, расширена верхняя полая вена [Мазаев П. Н., Куницын Д. В., 1979]. Иногда в таких случаях ставится диагноз врожденной эмфиземы и дистрофии легких.

106

3.9. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ ЛЕГКИХ

L. Heilmeyer и A. Schmid (1956) описали картину болезни, которая характеризовалась исчезновением легочной ткани, включая бронхи, сосуды в части легкого (сегмент, доля) или во всем легком. Болезнь склонна к прогрессированию. Этиология и патогенез неясны. Заболевание обозначают по-разному: исчезающее легкое, идиопатическая легочная атрофия, буллезная легочная эмфизема.

G. Крпп (1961), исследовав препараты легких при прогрессирующей дистрофии, установил, что мелкие и мельчайшие бронхи стенозируются вследствие хронического воспалительного процесса в них.

В интеретициальной ткани имеются воспалительные инфильтраты и гранулемы. Отмечаются воспалительные изменения в стенках ветвей легочной артерии.

От обычной картины обструктивнои эмфиземы это заболевание отличается по крайней мере тремя признаками: ограниченностью процесса, который захватывает только часть легких (чаще одну, две доли), а не оба легких полностью, более выраженной потерей тканевой структуры легкого и тенденцией к относительно быстрому прогрессированию заболевания.

Рис. 3.6. Томограмма в прямой проекции. Прогрессирующая дистрофия легкого. На фоне вздутия легкого видны расширенные крупные сосудистые ветви.

108

Заболевание чаще всего поражает пожилых мужчин, у которых обнаруживаются симптомы бронхита и эмфиземы. Основу процесса составляет субстанциальная эмфизема с образованием крупных булл.

Рентгенологическая картина весьма сходна с описанной при обструктивной эмфиземе и отличается следующими особенностями: 1) поражение может быть симметричным или асимметричным, но никогда не захватывает полностью оба легких. Чаще поражаются верхние доли с одной или с обеих сторон; 2) наблюдается более резкое разрежение легочного рисунка на ограниченном участке, рядом с пораженным отделом виден сгущенный и деформированный легочный рисунок соседней доли, сдавленной вздувшейся частью легкого. Между этими двумя отделами легкого (вздувшейся и сдавленной долями) нет резкого перехода (рис. 3.6); 3) эмфизематозные буллы на рентгенограммах и томограммах видны плохо и определяются нечасто, что объясняется, по-видимому, неблагоприятными скиалогическими соотношениями и значительным истончением их стенок; 4) смещение средостения в здоровую сторону встречается редко, иногда выявляется только при глубоком вдохе; 5) на ангиопульмонограммах видны не только сужение и редукция мелких артериальных стволов, но и сужение долевых ветвей, чего не наблюдается при диффузной эмфиземе. Эта картина повторяется при сканировании.

3.9.1.ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ

3.9.1.1.Прогрессирующая дистрофия легких и система бронхиальных кист, гипоплазия легочной артерии, гигантские кисты, спонтанный пневмоторакс

Прогрессирующую дистрофию легких следует отличать от нескольких заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину:

1)от системы бронхиальных кист, образующих картину «сотового» легкого. При этом заболевании на рентгенограммах и томограммах хорошо видны резкие стенки полостей, чего не отмечается при прогрессирующей дистрофии легкого. Кроме того, бронхиальные кисты часто протекают бессимптомно и не прогрессируют;

2)от агенезии и гипоплазии легочной артерии врожденного или приобретенного генеза. При ангиопульмонографии отсутствует контрастирование легочной артерии с одной стороны. Кроме того, при врожденном недоразвитии сосудов одного легкого наблюдаются смещение органов средостения в сторону поражения, гипоплазия легочной артерии вплоть до отсутствия на рентгенограммах тени корня, сужение межреберных промежутков на стороне поражения и при выраженной каргине узурация ребер вследствие развития коллатерального кровообращения;

109

3)от напряженных, часто гигантских кист. Они отличаются тем, что на снимках с поворотом и на томограммах удается увидеть их стенки. Внутри этих полостей легочный рисунок отсутствует (см. рис. 2.16, 2.17);

4)от спонтанного пневмоторакса, при котором виден край поджатого легкого и не определяется легочный рисунок. При прогрессирующей эмфиземе в зоне просветления виден легочный рисунок (вернее, остатки того, что было легочным рисунком). При двусторонней дистрофии легкого вопроса о дифференциации от спонтанного пневмоторакса не возникает.

Постепенно прогрессирующая дистрофия легкого приводит к легочному сердцу и смерти.

При диффузном одностороннем повышении прозрачности одного легкого (синдроме Януса) необходимо иметь в виду следующие основные варианты: 1) повышение прозрачности циркуляторного происхождения — врожденная сосудистая патология (от-

болия ветви легочной артерии); 2) повышение прозрачности вентиляционного происхождения — врожденного характера (врожденная эмфизема, врожденное кистозное легкое) и приобретен-

Рис. 3.7. Обзорная рентгенограмма. Справа «исчезающее» легкое, слева — легкое, заполненное бронхиальными кистами. Легочный рисунок справа резко разрежен, на его фоне видны тонкостенные воздушные полости.

НО