Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 2.3. Обзорная рентгенограмма. Двусторонние бронхиальные кисты в фазе воспаления, в которых видны небольшие уровни жидкости.

покрытые изнутри бронхиальным эпителием. В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом 'исследовании.

Бронхиальные кисты могут быть единичными (рис. 2.1) и множественными (рис. 2.2). Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании. Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообраз,ных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.

В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень (рис. 2.3).

Общее состояние больных мало изменяется.

62

Рис. 2.4. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

2.4. КИСТОВИДНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками: 1) больные предъявляют жалобы на кашель со слизистогнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения; 2) кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна; 3) окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза; 4) при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист (рис. 2.4).

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гной- ная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела). При излюбленной локализации кистовидных бронхоэк-

63

Рис. 2.5. Бронхограмма. Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

тазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким. Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком (рис. 2.5). При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.

Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2—3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.

64

Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины. Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам). При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования. Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов. По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54%—течение средней тяжести, а у 20%—тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.

Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты. Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины. Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.

2.5. ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ (ЛОЖНЫЕ) КИСТЫ

Постпневмонические (ложные) кисты представляют собой тонкостенные фиброзные полости в легких, являющиеся результатом очищения легочных абсцессов под влиянием противовоспалительной терапии. Стенки их сформированы из грубой фиброзной ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на всем протяжении.

Клиническая картина, как правило, стертая. Постпневмоническая киста — это санированный, пусть не полностью, но изле-

Рис. 2.6. Томограмма в боковой проекции. Ложная постпневмоническая киста нижней доли справа после перенесенного острого абсцесса легкого. У верхнего полюса кисты склероз и остатки инфильтрации. Форма полости неправильная, с несколькими выступами.

ченный абсцесс легкого, т. е. имеет место несовершенное излечение без рубцевания. Нередки случаи, когда постпневмонические кисты, как и бронхиальные, выявляются при профилактическом осмотре. Однако при расспросе больных, как правило, удается выявить перенесенный в прошлом абсцесс легкого или тяжело протекавшую пневмонию с нагноением. Нередко больных с постпневмоническими кистами наблюдают и лечат от различных форм туберкулеза легких, чаще всего от фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Постпневмонические кисты могут располагаться в любой доле как в правом, так и левом легком; чаще поражаются задние сегменты. В большинстве случаев они одиночны; изредка полости могут быть множественными. Довольно характерна для этих кист неправильная форма с несколькими выступами, карманами, располагающимися в различных плоскостях, поэтому на томограммах отдельные карманы представляются в виде отдельных полостей, расположенных рядом с крупной полостью. Иногда можно наблюдать тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на множественные камеры. Изредка кисты имеют правильно округлую форму. Размеры кист различны, однако преобладают полости относительно большого (более 3 см) диаметра. Стенки кист имеют на разных уровнях различную толщину; тонкие и равномерные по толщине стенки встречаются редко. Из-за окружаю-

6&

Рис. 2.8. Боковые томограммы (а, б). Быстрое (в течение 12 дней) образование постпневмонической кисты из острого абсцесса.

сти и в пределах пораженного сегмента или доли легкого. Рентгенологически эти изменения можно характеризовать в виде деформации мелких бронхиальных ветвей. Если полости расположены близко к плевре (костальной или междолевой), то наблюдаются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой плевры.

Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаиваться, но это происходит редко, что послужило причиной изменения тактики лечения. В настоящее время больных, как правило, не оперируют. Они должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить обследование.

Диагностические трудности встречаются в случае отсутствия в анамнезе ясного указания на нагноение в легком и при расположении кисты на неизмененном легочном фоне либо в окружении очаговоподобных теней, обусловленных мозаично расположенными островками склероза. В большинстве случаев диагностика постпневмонической ложной кисты нетрудна, особенно при наличии рентгенограмм в динамике (рис. 2.8, а, б).

Главными признаками, позволяющими поставить диагноз постпневмонической кисты, являются указания в анамнезе и наличие неправильной формы полости с неравномерными по толщине стенками, внутренний контур которых более четкий, чем

68

наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, контрастирование полости осуществляется через два—три бронха.

От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая полость отличается неправильной формой, неравномерной толщиной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть множественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то полости при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а стенки имеют равномерную толщину.

Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастируются при бронхографии.

В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсула. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифференциальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при наличии серии рентгенограмм в динамике.

2.5.1.РАЗНОВИДНОСТИ КИСТ

2.5.1.1.Постпневмонические кисты и санированные

каверны

Определенные трудности возникают при разграничении постпневмонических кист как одиночных, так и множественных от санированных каверн (рис. 2.9), особенно в отсутствие серии ретгенограмм, позволяющих проследить динамику процесса. Отличительными признаками полости или полостей туберкулезного ха-

4) выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика процесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцесса. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая картина нагноения.

При дифференциации ложных кист и санированных каверн данные бронхографии не являются решающими, так как в 50% случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в верхних долях, при наличии одиночной или множественных разных по величине полостей со стенками неравномерной толщины, Даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле,

следует целенаправлено искать микобактерий туберкулеза в (мокроте. В сомнительных случаях, даже когда последние не найДены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо Документированной динамики процесса в заключении, следует

69

Рис. 2.9. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого легкого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На операции установлено, что это санированные каверны.

ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, включающим два заболевания — постпневмонические кисты и санированные каверны.

2.5.1.2. Постпневмонические кисты, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез характеризуется следующими признаками: ограниченностью специфического поражения одного — двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутствием фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в отдаленных сегментах [Александрова А. В., 1983].

Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберкулезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, наружные не совсем четкие и неровные. Очагов немного, они расположены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформированных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутренний— казеозно-некротические наложения, средний·—грануляци- онная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в

70