Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)
.pdf
Рис. 2.17. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой (б) и бронхограммы в прямой
(в) и боковой (г) проекциях. Гигантская воздушная киста в нижней доле правого легкого. Бронхи раздвинуты и оттеснены. Операция.
6 Заказ № 279
2.7.1.2. Эмфизематозные буллы небольших размеров
Эмфизематозные буллы небольших размеров занимают субплевральные участки пораженных сегментов и рентгенологически, как правило, определяются в верхних долях одинаково часто с обеих сторон. Обычно они множественные, но можно встретить и одиночные буллы. Форма их неправильно овальная, реже — округлая. Диаметр их колеблется от 1 до 3 см, реже достигает 5 см. Стенки полостей равномерно тонкие (рис. 2.18). При выраженном окружающем склерозе они могут выглядеть неравномерными по толщине. Ввиду того что верхняя стенка булл сливается с верхушечной плеврой, на рентгенограммах она, как правило, не дифференцируется и ее можно увидеть лишь после наложения искусственного пневмоторакса. Внутренние контуры небольших эмфизематозных булл четкие и ровные, наружные — четкие лишь у части больных. Если буллы расположены на склеротическом фоне либо к ним примыкают туберкулезные изменения (что бывает нередко), то'наружные стенки представляются неровными и не совсем четкими или нечеткими.
Окружающая легочная ткань в большинстве случаев изменена за счет склероза и туберкулезных изменений [Дмитриева Л. И., 1972] из очагов и до активных каверн. При бронхогра-
Рис. 2.18. Томограмма в прямой проекции. Субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Примыкающая к плевре наружная их стенка не видна.
82
Рис. 2.19. Рентгенограмма в косой проекции. Отчетливо видны передняя, нижняя и задняя стенки гигантской буллы, долгое время рассматривавшейся как спонтанный пневмоторакс. Операция.
фии эмфизематозные буллы не контрастируются. Плевра утолщена соответственно участку буллезной эмфиземы.
Дифференциально-диагностическая тактика при гигантских полостях должна быть следующей. Во-первых, необходимо решить вопрос, где локализуется патологический процесс — в легком или в плевральной полости, во-вторых, если . установлено, что патологическое образование располагается в легком, следует определить, является ли. оно. буллой. В-третьих,, убедившись, что имеет место булла, необходимо установить ее генез.
Вопрос о локализации процесса, т. е. дифференциальная диагностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры, представляется важным и, как правило, разрешимым. Важность решения этой диагностической задачи диктуется в основном различной лечебной тактикой при названных заболеваниях. Наибольшее значение имеют прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на которых в большинстве случаев удается проследить все стенки гигантских булл (рис. 2.19). При разграничении последних и спонтанного пневмоторакса основываются на следующем. Довольно часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль реберной дуги можно видеть так называемую сопроводительную ли-
6* |
83 |
нию [Fleischner F., 1924]. По данным W. Zawadowski (1936), она обусловлена мышцами у края ребер, листками плевры и слоем жира. По нашему мнению, правильнее считать, что жировая клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии, а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир сравнительно мало поглощает рентгеновские лучи. Если гигантская полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, то к перечисленным компонентам сопроводительной линии прибавляется еще один, а именно стенка 'буллы, которая по толщине равна висцеральной плевре или несколько превышает ее. Это добавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хорошо заметной на всем протяжении, где булла соприкасается с висцеральной плеврой. Отличие от ее сопроводительной линии заключается в следующем: 1) сопроводительная линия идет параллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окаймляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса; 2) к сопроводительной линии прилежит неизмененная легочная ткань, а к линии, окаймляющей буллу, — воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность; 3) сопроводительная линия при правильной установке больного одинакова с обеих сторон; булла, содержащая воздух, определяется лишь на стороне поражения.
При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия обычно не видна, так как отсутствует один из ее основных компонентов— висцеральная плевра. Правда, при длительном течении спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпиеме появляется линия, сопровождающая внутреннюю поверхность ребер за счет утолщения воспалительно измененной париетальной плевры. Основное отличие ее от стенки кисты — неодинаковая толщина на различных участках и вследствие этого неровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воздушного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы также значительно толще и неравномернее, чем стенка гигантской буллы.
В случае расположения ограниченного просветления над диафрагмой основное дифференциально-диагностическое значение следует придавать форме верхнего контура патологического образования. Последний наиболее четко определяется на томограммах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных буллах, как при гигантских легочных кистах, верхний контур обращен выпуклостью кверху (см. рис. 2.17), а при спонтанном пневмотораксе — книзу.
2.7.1.3. Буллы, релаксация и грыжи диафрагмы и средостения
Необходимо иметь в виду еще две возможности возникновения такой картины — релаксацию левого купола диафрагмы и грыжу диафрагмы с выхождением в полость грудной клетки желудка
84
Рис. 2.20. Обзорная рентгенограмма (а): релаксация левого купола диафрагмы, доказанная путем наложения пневмоперитонеума и контрастированием желудка. Обзорная рентгенограмма желудка (б): левый купол диафрагмы стоит высоко, между ним и контрастированным газовым пузырем скопился воздух, введенный при наложении пневмоперитонеума.
Рис. 2.21. Обзорная рентгенограмма (а) и фрагмент ирригограммы (б); ο6ι ружена грыжа диафрагмы, выходящая в грудную полость толстая кишка.
Рис. 2.22. Обзорная рентгенограмма (а). Подозрение на наличие воздушнь кист правого легкого. При контрастировании пищевода (б) обнаружен гиган ский дивертикул верхней трети пищевода. Диагноз подтвержден при эндоск иическом исследовании.
Рис. 2.23. Обзорная рентгенограмма. Гигантская булла правого легкого. Легкое отдавлено книзу и медиально. Хорошо видна грыжа верхнего отдела средостения с пролабированием кисты влево. Органы средостения смещены. После удаления буллы легкое полностью расправилось.
или петель кишечника. Решающее значение при этом имеют контрастирование желудка и кишечника и наложение пневмоперитонеума.
При релаксации между высоко расположенным куполом диафрагмы и контрастированным газовым пузырем желудка имеется значительной величины прослойка воздуха (рис. 2.20). При грыже диафрагмы выше купола определяются петли кишечника (рис. 2.21) или желудок.
В редких случаях может наблюдаться врожденное недоразвитие одного из куполов диафрагмы и тогда вся половина грудной клетки может быть занята различной величины и формы воздушными пузырями с уровнем жидкости и без нее. Характерна изменчивость картины. При контрастировании видно, что это петли кишечника.
При наличии грыжи диафрагмы небольших размеров над куполом видно несколько воздушных полостей. Такая картина может быть как справа, так и слева. Эти грыжи могут быть врожденными и травматическими. В последнем случае важен тщательно собранный анамнез. Вообще же при обнаружении полостей, расположенных над диафрагмой и не отделяющихся от нее, рекомендуется начинать дополнительное исследование с контрастирования пищевода, желудка, кишечника. Часто это позволяет поставить диагноз и не прибегать к другим методам иссле-
Рис. 2.24. Прицельная рентгенограмма. Для доказательства правильности рентгенологического диагноза гигантской воздушной кисты был наложен искусственный пневмоторакс. Легкое вместе
скистой оттеснено книзу
имедиально. Операция.
дования (бронхография, пневмоперитонеум и др.). При фиксированных грыжах желудка и коротком пищеводе на флюорограммах и рентгенограммах картина характерна: определяется воздушная полость на фоне сердечной тени. В нижнем отделе легочного поля воздушные полости с уровнями жидкости можно видеть и после операций на пищеводе, в частности после его замещения сегментом кишки.
Если воздушные полости овальной формы примыкают к срединной тени, особенно у верхнего ее полюса, то необходимо думать либо о грыже средостения, либо о гигантском дивертикуле пищевода.
Для гигантского дивертикула важны анамнез и контрастирование пищевода. Гигантский дивертикул пищевода хорошо контраетируется (рис. 2.22, а, б). Грыжи верхнего отдела средостения всегда вторичны и имеют характерную картину (рис. 2.23). Часто они возникают при внутрибронхиальных опухолях, расположенных в верхнедолевом бронхе слева. На фоне понижения прозрачности верхней половины левого легочного поля видно просветление с четкой наружной границей, примыкающее к срединной тени. Проводя бронхографию, иногда можно видеть, что при контрастировании бронхов правого легкого часть бронхиальных ветвей определяется и слева. Эти грыжи могут возникнуть не только при понижении давления с одной стороны,
89
Рис. 2.25. Томограмма в боковой проекции. Гигантская бронхиальная киста. Операция.
но и вследствие повышения давления — с другой, как при гигантских буллах.
При расположении просветления в верхнем легочном поле в сомнительных случаях для доказательства наличия гигантской буллы показано наложение искусственного пневмоторакса (рис. 2.24).
Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о локальной эмфиземе. Наличие на фоне резко вздутого участка легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленного только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при гигантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме того, подтверждением наличия локальной эмфиземы является отсутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости. При редко встречающейся врожденной лобарной эмфиземе не видно стенок, характерных для полостей.
В заключение гигантские эмфизематозные буллы необходимо дифференцировать от тонкостенных полостей легких другого генеза. Следует учитывать, что гигантские ложные кисты и санированные каверны редко достигают таких размеров; они контрастируются при бронхографии. У больных с подобными полостями часто можно собрать соответствующий анамнез. Кроме того, при
90