Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 2. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выраженной стенки.

При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встречаются две первые формы каверн [Хоменко А. Г., 1982]. В редких случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, вокруг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают повторные бронхогенпые очаги, что приводит к развитию фиброз- но-кавернозного туберкулеза [Рабухин А. Е., 1976].

Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез приходится дифференцировать от постпневмонических кист.

2.6. САНИРОВАННЫЕ КАВЕРНЫ

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости, возникшие в результате очищения активных туберкулезных каверн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В последние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии число больных с санированными кавернами заметно увеличи-

Рис. 2.10. Томограмма в прямой проекции. В верхней доле левого легкого санированная каверна. В нижней стенке полости определяются кальцинаты. Операция.

71

Рис. 2.11. Томограмма в прямой проекции. Очищенная санированная каверна верхней доли. Форма полости неправильноовальная, стенки тонкие, вокруг нее склероз и мелкие туберкулезные очаги.

лось. Санированную каверну нужно рассматривать как несовершенный вид заживления туберкулезной полости, как превращение активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

Клиническая картина при санированных кавернах, как правило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное заболевание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от момента заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны составляет 3 года. Нередко превращение активных туберкулезных полостей в санированные каверны происходит за 5—6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санированных каверн. Туберкулезная полость может считаться санированной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий туберкулеза (абациллярная каверна).

Санированные каверны располагаются в большинстве случаев в I—II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная или неправильно овальная. Значительно реже приходится наблюдать санированные каверны неправильной формы с карманами, перегородками, разделяющими полость на несколько ка-

72

верн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преобладают полости диаметром до 3 см.

Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими стенками, чаще их толщина па разном протяжении неравномерна. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего бронха (рис. 2.10). Иногда мелкие кальцинаты лежат на внутренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Контуры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем четкие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких коротких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Важное значение для диагностики санированных каверн имеет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило, эти полости окружены более или менее выраженной зоной склероза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томограммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и кальцинатов (рис. 2.11). Лишь в редких случаях не удается обнаружить в пораженном и противоположном легком следов перенесенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами. Бо-

Рис. 2.12. Направленная бронхограмма. Контрастирование санированной каверны, расположенной в верхушечном сегменте слева, через расширенный бронх. Операция.

73

лее чем у половины больных с санированными кавернами на томограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов, что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхографии в половине случаев удается контрастировать полость каверны через один бронх (рис. 2.12); лишь в редких случаях дренирующих бронхов бывает несколько. Последние, как правило, деформированы, неравномерно сужены или на отдельных участках умеренно расширены. Умеренно деформированы и мелкие бронхи вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнаружить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно участку поражения легкого либо на большем протяжении. При длительном течении заболевания и большой зоне склероза можно отметить смещение срединной тени в сторону поражения.

Как показывает опыт, описанная картина в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз. Затруднения возникают: 1) в отсутствие туберкулезных изменений вокруг каверны; 2) при множественных тонкостенных санированных кавернах без туберкулезных изменений вокруг них; 3) при контрастировании полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный туберкулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобактернй.

Рентгеноморфологические сопоставления свидетельствуют об относительно ограниченных возможностях рентгенологического метода исследования при определении степени санации полостей. Основное значение имеют неоднократные, в течение многих месяцев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные микобактерии.

Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками. Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фибрознокавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенками, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.

Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет отличить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних размеров (см. рис. 2.26).

2.6.1.РАЗНОВИДНОСТИ КАВЕРН

2.6.1.1.Каверны и кавернизировавшийся периферический рак легкого

Что касается отличия каверны от так называемого кавернизировавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сделать это нетрудно. У многих сотен больных с распавшимся пери-

74

ферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной кавернизации опухоли. Даже при большой центрально расположенной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том или другом участке, и лучистость наружных контуров (рис. 2.13).

2.6.1.2. Каверны и псевдокаверны

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эластические, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называемых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции легкого при туберкулезе.

И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками этих полостей является обнаженная во время операции легочная ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках полости развивается специфический воспалительный процесс. Полость может возникнуть вскоре после операции (3—4 нед) либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы. Характерны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее контрастирование при бронхографии (рис. 2.14). Таким образом, псевдокаверна—-это послеоперационное осложнение, инфициро-

Рис. 2.14. Направленная бронхограмма. Псевдокаверна после резекции двух сегментов верхней доли правого легкого с торакопластикой по поводу фиброзно-кавернозно- го туберкулеза.

76

Рис. 2.15. Томограмма в прямой проекции. Раздутая каверна в верхней доле слева, отличающаяся от санированной каверны большим обсеменением в пределах левого легкого. Видны каверн? кулы.

ванная туберкулезом остаточная полость без сформированных стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция), наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная форма полости, более толстые стенки дают возможность поставить правильный диагноз.

2.6.1.3. Санированные и раздутые каверны

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны, раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего бронха. Отличить такие каверны нетрудно: 1) при раздутой каверне

го легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверникулы (рис. 2.15); 3) на серии рентгенограмм отмечается очень быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в приводящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отличаются менее правильной формой, измененным легочным фоном, меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответствующего анамнеза.

77

2.7. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЕ БУЛЛЫ

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонкостенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызывают изменения в легких, которые привели к образованию эмфизематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затрудненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье. Часть больных поступает в стационары с выраженной клинической симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нормализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выписывают до следующего обострения. Такой диагноз кажется тем более правомерным, 'что эмфизематозные буллы нередко осложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как правило, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально расположенные буллезные полости, часто не определяемые рентгенологически.

В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизематозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.

2.7.1.1. Гигантские эмфизематозные буллы

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располагаются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко растягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое или большая его часть. Как правило, это одиночные образования, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно видеть рядом и более мелкие буллы.

Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Диаметр полостей колеблется от 10 до 15 см. Стенки их на всем протяжении тонкие (рис. 2.16). Видимая на рентгенограммах в некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть обусловлена перикавитарным сдавлением легочной ткани, прилежащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре. Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легочная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного понижения прозрачности вокруг них не наблюдается. При бронхографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иногда незначительно деформированы (рис. 2.17).

Изредка в полости кисты может определяться небольшой уровень жидкости.

78

а

б